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幼年类风湿性关节炎 青医附院 张秋业 提纲 概述 病因与发病机制 病理特征 分类与临床特征 诊断与鉴别诊断 治疗方案 幼年类风湿性关节炎（JRA）或称幼年类风湿(JRD)，是小儿时期常见的结缔组织疾病，占小儿风湿性疾病的第二位 。发病率因不同国家和地区有较大差别。以慢性滑膜炎症为特征，常伴随一系列关节外表现，如发热、皮疹、肝脾及淋巴结肿大、浆膜炎及虹膜睫状体炎等。有反复发作倾向，病程易迁延。经及时积极治疗75%患儿病情可缓解。若延误治疗或治疗不当，部分病儿可遗留关节畸形和功能障碍，也可致盲，甚至致死。 迄今发病机制不详，诊断与分类标准尚未完全统一，也缺乏标准治疗方案。美国风湿病协会命名为JRA，欧洲风湿病协会命名为幼年慢性关节炎（JCA），1994年ILAR建议本病命名为幼年特发性关节炎（JIA）。目前国际上多数专家主张以幼年特发性关节炎（JIA）命名。 JIA指一组发病在16岁以下、病因不明、临床上主要以至少持续6周的关节炎症状为特征的疾病。 提纲 概述 病因与发病机制 病理特征 分类与临床特征 诊断与鉴别诊断 治疗方案 JRA的病因与发病机制虽尚未完全明了，但目前公认是有一定遗传背景的个体在受到某种刺激之后（如感染，理化损伤），体内发生自身免疫损伤的结果。 遗传因素 流行病学研究结果发现JRA全身型病人HLA-DR4、DW4抗原出现率显著增加，多关节型HLA-DRB1＊0401，少关节型HLA-DRB1＊0801抗原出现率显著增多。这些遗传趋势提示了JRA的易患性，进一步作HLA抗原分子结构分析可能会发现，HLA与某些感染原有分子模拟特征，导致体内出现抗自身HLA的免疫反应，sHLA又成为了持续刺激自身免疫反应的自身抗原，促进了强烈的自身免疫反应。 诱发因素 1.感染 大量资料表明JRA病人与多种病毒、支原体及其它感染原侵袭有明显关系。报道认为微小病毒B19、风疹病毒、EB病毒等与JRA发病高度相关。分析其原因认为这些微生物中的某些抗原成份与人体自身抗原有相似结构，如热休克蛋白（HSP），引发了自身免疫损伤，也有研究认为感染改变了自身抗原或导致隐蔽抗原释放而致免疫细胞禁株复活，导致自身免疫损伤。 （2）外源性抗原 ：能诱发JRA的多种病原体均可能成为外源性抗原。如微小病毒B19、EBV、风疹病毒、克雷伯氏菌、肠道衍生菌的热休克蛋白（HSP）。通过交叉抗原、分子模拟、抗原修饰等多种方式引发自身免疫反应。 （3）超抗原 ：能选择性的直接激活有特殊受体（如Vβ-14、Vβ-8TCR）的T细胞的特殊抗原，启动异常免疫反应。 免疫因素在JRA发病机制中的作用 1、T细胞与巨噬细胞活化 JRA病变关节滑膜肿胀、充血，滑膜液中有大量CD4＋T细胞及表达MHC-II类分子的巨噬细胞。免疫损伤是由CD4＋T细胞中的TH1类细胞介导的。巨噬细胞可能既是抗原递呈细胞和又是免疫效应细胞作用。IL-12在诱导TH1增殖同时，也诱导NK细胞、CTL增殖，加速疾病进程，加重病情。 2、细胞凋亡异常 凋亡是一种与坏死完全不同的，由基因调控的细胞主动性死亡形式。研究证实关节腔内炎症细胞和滑膜凋亡减少，与Fas、FasL结合减少，sFas增加有关。浅原等人在RA动物关节腔内注入抗Fas抗体，促进滑膜细胞、淋巴细胞凋亡，即可使关节炎症得到一定程度缓解。实验发现TGF-α能抑制滑膜表达Fas，增加Bcl-2表达，因而当TGF-α异常增加时将导致滑膜细胞异常增生。 3、细胞因子与JRA JRA炎症、滑膜细胞增生与炎症细胞及滑膜细胞产生大量细胞因子有关。除IL-2、IFN、TNF外包括表皮生产因子（EGF）、TGF-β、血小板衍生的内皮细胞生长因子（PD-ECGF）、血管生长素、血管内皮生长因子（VEGF）、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）等。 滑膜A型细胞产生的细胞因子可诱导B型细胞增殖，这些因子包括IL-1、TNF- α 、PDGF、纤维母细胞生长因子（FGF）、TGF-α、GM-CSF、M-CSF。PDGF与IL-1协同可强烈刺激B型滑膜细胞增殖。 IL-1、TNF-α、IL- 6、白细胞抑制因子（LIF）等因子可引起破骨细胞活化，导致骨损害。 相反，IL-10可使JRA缓解，抗IL - 10抗体能使病情加剧。用人型抗IL - 6抗体可使病情减轻，抗TNF嵌合体抗体也有一定疗效。 4、自身抗体与JRA JRA