2017、2018、2019年度医疗设备购置申请表 - 中山大学附属第一医院 .docVIP

关于做好2017、2018、2019年度医疗设备申购计划的通知 各科室： 接院本部设备委员会通知，根据财务预算管理办法，从今年开始，每年底科室需申报后连续3年度设备购置计划。院区领导特别强调要求加强对设备申购的论证管理，以便做好设备的效益论证跟踪。请欲申购2017、2018、2019年度设备的科室如期申报。现将有关事项通知如下： ①按申请表的内容要求认真、如实填写、不能漏项，资料不齐不予受理。请附设备基本参数及配置、三家或以上生产厂家联系方式。购置预算要尽可能准确（预算一经通过，在招标采购时不得超越）。 ②必须经科室充分论证，并按附一党【2015】12号文件“实行科室集体领导、民主集中、会议决定”精神提供科室民主讨论资料，根据本科室的发展及实际需求，择优选报临床急需、效益良好的设备。申请表务必科室民主管理小组全体成员签名。 ③2017年3月20日前上报2017、2018、2019年度的医疗设备申购计划。申请表纸质版和电子版交后勤科设备部（电子版可发至邮箱HPYYSBK@163.COM)。 ④《2017、2018、2019年度购置医疗设备申请表》可到院区网站下载（网址：/），也可到设备部领取。 ⑤根据科室轻重缓急的需求按年度分别填表申购。注意表格标题年度，以免用错表格影响评分。 ⑥请于2017年3月20日前上报2017、2018、2019年度的医疗设备申购计划，过期不予受理。 后勤科设备部 2017-2-6 2017年度购置医疗设备申请表 申请科室： 联系人： 申购设备名称 ： 数量 申请金额 ： 推荐 ① 电话： 品牌 ② 电话： 型号 ③ 电话： 医疗新技术准入 医务科意见：①已办理□ ②待办理□ ③正在办理□ ④不需要办理□ 签名： 是否需用专用耗材： ①是 □ ②否 □ 注：如申购设备需要配套用耗材的,需由医务科及主管耗材准入副院长审批。 设备配套耗材准入审批意见 医务科： 是否同意配套耗材准入 □是 ， □否 签名： 主管耗材准入领导： 签名： 收费政策 收费处意见：①医保报销 □ ②公费报销 □ ③自费 □ ④不能收费□ 收费代码： 签名： 申购性质：①新购 □ ②更新 □ ③增购 □ 购置后原设备拟处置：①续用 □ ②报废 □ ③其他 东院其他科室有无同类产品 ：① 无 □ ② 有 □ 等科室，使用率：①高 □ ②较高 □ ③较低 □ 院本部有无同类产品 ：① 无 □ ② 有 □ 等科室，使用率：①高 □ ②较高 □ ③较低 □，价格：￥ 元 安装 使用 条件 水：具备 □；不具备 □。 电：具备 □；不具备 □。 房屋：具备 □；科内调整 □；需院区解决 □。 装修：需要 □；不需要 □。操作人员：具备 □；待培训 □；需增加人员 □。 其他： 是否放在手术室 统一使用、管理： 是 □；否 □。手术麻醉科主任意见： 签名： 论证申购理由（包括必要性及适宜性等内容） 论 证 经 济 效 益 分 析 设 备 配 置 参 数 其他需要说明内容 科室民主管理小组成员签名： 注： 1．请于2017 年 3 月 20 日前上交申请表纸质版和电子版到后勤科设备部(电子版可发至HPYYSBK@163.COM)； 2申请表需科室民主管理小组成员签名，否则不予受理。 3. 附件：《中山一院临床科室申购立项廉洁承诺书》由申请科室主任签名后与本表一同上报设备部。 2018年度购置医疗设备申请表 申请科室：