“博爱救心公益项目“资助申请表.docVIP

“慧中慈善小组救心项目”资助申请表 申请人姓名： 性别： 身份证号码： 监护人姓名： 与申请人关系： 家庭电话： 手机： 邮箱： 户籍所在地： 州（市） 县 乡（镇） 村 通讯地址： 州（市）申请资助登记表（患者部分） 患儿姓名 民族 其 它 病 症 家 庭 成 员 情 况 姓 名 年龄 与患儿关系 身 份 证 号 工作或学习单位 家庭 状况 户籍性质 A、农业 B、非农业 家庭人口数 年总收入 劳动力人口数 家庭经济收入来源 家庭经济支出情况 证明人签名： 身份证： 电 话： 地 址： 证明人签名： 身份证： 电 话： 地 址： 日期： 年 月 日 患儿医疗及家庭情况简述 合作医疗保险 A、有 B、无 医保报销比例 家庭困难情况自述 审核意见及签字 家庭所在地村委会或居委会贫困证明 （盖章） 年 月 日 经办人 联系电话 乡镇级民政部门审查意见（家庭情况是否属实）： （盖章） 经办人签字 年 月 日 县级红十字会审查意见（家庭情况是否属实）： （盖章） 经办人签字 年 月 日 市级红十字会审查意见 （盖章） 经办人签字 年 月 日 云南省红十字会评审意见： 经办人签字 年 月 日 申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料 1、能证明申请人及其父母（或法定监护人）关系的材料：户口簿和身份证（复印件）。如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件； 2、申请人最新病情医学检查报告单（超声心动图报告等）复印件； 3、低保、军烈属等家庭、孤儿及因残、病、突发事件等导致贫困的家庭，需提供相应的证明或证件复印件。 4、以上材料附后，与本申请表一起申报，有需留存的资料请自行复印备份。 要求： 1、黑色签字笔书写； 2、监护人不会写字者可找人代写，但申报须知页监护人必须按手印； 3、家庭困难情况自述栏尽量填写详细，主要描述家庭具体贫困程度，造成贫困的原因； 4、患儿其他病情及家庭经济情况必须如实填写，不得隐瞒或伪造。 申请资助登记表（医疗部分） 姓名 性别 年龄 体重 简要病史： 1、此病是：自幼发现□ 体检发现□ 症状发现□ 2、是否做过专门检查：是□；否□。检查内容： 3、是否做过治疗：是□；否□。治疗内容： 4、有无过敏史：是□；否□。过敏物： 监护人或家属意见： 是否愿意为患儿进行手术治疗：是□；否□。 ⒉是否愿意承担手术造成的风险（致死、致残、疗效不好等）： 是□；否□。 ⒊是否愿意并能够承担住院期间的生活及伙食费用：是□；否□。 ⒋是否愿意为患儿进行手术治疗而动员家属进行义务献血： 是□；否□。 监护人签字 医疗专家意见： 费用预算：