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正确填写病案首页数据 国家中医药管理局办公室关于印发中医病案首页数据填写质量规范、质量管理与质控指标和质控考核细则的通知  2017-01-22 16:02:46 出处:医政司 作者: 国中医药办医政发〔2017〕1号 各省、自治区、直辖市中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局： 为加强中医住院病案首页质量管理与控制，提高中医住院病案首页填报质量，根据工作安排，参照国家卫生计生委印发的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》，我局组织制定了《中医（住院）病案首页数据填写质量规范（暂行）》、《中医（住院）病案首页质量管理与质控指标（2017年版）》和《中医住院病案首页质控考核细则（2017年版）》（可从国家中医药管理局网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。各省级中医药管理部门可根据本地实际增加中医（住院）病案首页质量管理与质控指标、质控考核细则内容，但不可删减。 联 系 人：国家中医药管理局医政司医疗管理处 宋维清、董云龙 联系电话：010 消耗医疗资源最多 对患者健康危害最大 住院时间最长 病案首页手术及操作的填写要求 4.对于仅有操作的选择原则： 患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是： 治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的 治疗性操作（特别是有创的治疗性作）； 依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。 依日期顺序逐一填写诊断性操作。 如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操 作（特别是有创的诊断性操）作优先填写； 依日期顺序逐一填写其他诊断性操作。 其他诊断填写原则 3、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断 4、由于在2011版的住院病案首页项目修订说明中删除了“医院感染名称”，因此，一般应该把“医院感染名称”填写在其他诊断。 5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理戒其他诊断结果）应该填写在其他诊断。 6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。 7、按照要求将本次住院的全部诊断（包括疾病、症状、体征等）填全。 主要手术及操作的概念 一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。 诊断性与治疗性操作 ?在ICD-9中，按照操作的目的，可以将操作分为诊断性操作和治疗性操作。 1.诊断性操作：以明确疾病诊断为目的检查操作。 2.治疗性操作：以治疗疾病为目的非手术性操作。 主要手术及操作选择原则 1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 2. 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。 病案首页手术及操作的填写要求 1．填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作（首页背面手术和操作的第一行默认为本次住院主要手术和操作）。 2 . 填报要求包括ICD-9中有正式名称的全部手术 3．住院期间多次手术及操作的选择原则： 在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为： 首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。 5、择期手术后出现的并发症 应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。（不允许作为主诊） 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时必须用胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。 6、择期手术前出现的并发症 在对并发症进行治疗的情况下，即使是在本次住院中也完成了择期手术，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 （消耗更大、更严重的允许作为主诊） 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 7、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。 举例： 手术后切口脂肪液化（T81.404） 胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因） 8、当诊断不清时，主要诊断可以是疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 举例： 发热 头痛 蛋白尿等 9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。 举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑狼疮 10、当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选