施工安全监督申请书指南.docVIP

施工安全监督申请书 （监督机构）： 我单位现申请办理 项目的安全监督手续并提交如下资料： 1、《安全监督登记表》； 2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单； 3、中标通知书或工程发包手续； 4、安全生产费用专户存款凭证； 5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划； 6、施工现场总平面布置图； 7、施工进度计划表（图）； 8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施； 9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考核证、特种作业人员资格证； 10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。 11、《工伤保险参保证明》 建设单位（公章）： 法定代表人（签字）： 建设单位项目负责人（签字）： 联系电话： 年 月 日 施工安全监督登记表 工 程 概 况 名称 工程地点 合同开工日期 合同竣工日期 工程类型 安全目标 □新建 □改扩建 □其他 勘察单位 单位全称 项目负责人 设计单位 单位全称 项目负责人 建设 单位 称 项目负责人 联系电话 监 理 单 位 称 项目 总监 姓名 联系电话 证书号 监理 姓名 注册证书号 证号 单位全称 公司安全管理 负责人 联系电话 安全考核证号 项目负责人 姓 名 联系电话 注册证号 安全考核证号 现场专职安全管理人员 姓 名 岗位证号 安全考核证号 姓 名 岗位证号 安全考核证号 姓 名 岗位证号 安全考核证号 施工安全监督登记表（单位工程分表） 编号 单位工程名称 XX号楼 工程 概况 建筑规模 （建筑面积m2、m、km） 工程造价万元 结构/层次 建筑总高度 专业分包单位 单位名称1 分包分部分项工程名称 安全生产许可证有效期 项目负责人 安全考核证号 联系电话 单位名称2 分包分部分项工程名称 安全生产许可证有效期 项目负责人 安全考核证号 联系电话 单位名称3 分包分部分项工程名称 安全生产许可证有效期 项目负责人 安全考核证号 联系电话 劳务分包单位 单位名称1 安全生产许 可证有效期 现场负责人 联系电话 单位名称2 安全生产许可证有效期 现场负责人 联系电话 危险性较大的分部分项工程清单工程名称 m2、m、km 结构形式 建筑总高度 层数 地下﹢地上 分部分项 工程 预计实施 时间 基坑支护 降水工程 □开挖深度3m的基坑（槽）支护、降水工程 □虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程 土方开 挖工程 □基坑（槽）的开挖深度3m。 模板工程 支撑体系 □各类工具式模板工程滑模、爬模、大模、飞模等 混凝土模板支撑工程 □搭设高度5m或搭设跨度10m。 □施工总荷载10kN/m2或集中线荷载15kN/m2。 □高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。 □承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 起重吊装安装拆卸工程 □采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量10kN的起重吊装工程 □采用起重机械进行安装的工程 □起重机械设备的安装、拆卸 脚手架工程 □搭设高度24m的落地式钢管脚手架工程 □附着整体和分片提升脚手架工程 □悬挑脚手架工程 □吊篮脚手架工程 □自制卸料平台、移动操作平台工程 □新型及异型脚手架工程 拆除、爆破 工程 □建筑物、构筑物拆除工程 □采用爆破拆除工程 其他 □建筑幕墙安装工程 □钢结构、网架、索模结构安装工程 □人工挖孔桩工程 □地下暗挖、顶管及水下作业工程 □预应力工程 □采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目