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湖北省保健食品委托生产许可 申 请 申 报 单 位 单 位 地 址 邮 编 法定代表人 企业类型 企业负责人 电话/手机 联 系 人 电话/手机 委 托 单 位 单 位 地 址 邮 编 法定代表人 企业性质 联 系 人 电话/手机 委托加工品种 产品名称 剂型 批准文号 申报单位保证书 委托双方共同保证：本备案表所填报的内容、所附的资料均真实、可靠。如有不实之处，委托双方愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日 委托单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） 委托方应提交： □ 1.营业执照复印件； □ 2.凡申请人申报资料时，申报人不是法定代表人本人，应当提交《法人授权委托书》及申报人身份证复印件； □ 3.生产经营场所的使用证明复印件（房屋/土地产权证明或者租赁协议）； □ 4.与产品经营相适应的仓储条件说明； □ 5.拟委托生产保健食品的批准证明文件（含附件）、质量标准复印件及标签说明书样稿（应标明委托生产双方名称、地址以及受托方食品卫生许可证号）； □ 6.拟委托生产保健食品的产品配方、生产工艺流程图及生产工艺说明； □ 7.具备检验资质的检验机构出具的近期连续三批试生产产品的检验报告； □ 8.产品生产跟踪、验收交接、检验、入库、出库、销售、召回、投诉处理等质量管理制度； □ 9.委托加工合同书（已公证。合同条款中须明确委托方为第一质量责任人，并就原辅料的购进、验收、检验、贮存、使用以及成品出厂检验的责任做出明确规定）； □ 10.申请人对其申报资料真实性负责的声明，包括对申报资料作出如有虚假承担全部法律责任的承诺； □ 11.有必要提供的其他资料。 受托方应提交： □1. 湖北省保健食品委托生产申请表； □2.营业执照复印件； □3.与受托生产产品相同剂型的省食品药品监督管理局或省级卫生行政部门保健食品GMP认证合格证明复印件及有效的保健食品生产卫生许可证复印件； □4.生产场所的使用证明复印件（房屋/土地产权证明或者租赁协议）； □5.凡申请人申报资料时，申报人不是法定代表人本人，申请人应当提交《法人授权委托书》及申报人身份证复印件； □6.生产场所场地平面布局图和设备设施平面布局图； □7.空气净化系统、主要生产设备及计量器具检测、验证情况，实验室设置及可检测项目情况和生产用水的卫生学检验报告； □8.拟受托生产保健食品的生产工艺流程图及工艺说明； □9.企业卫生管理组织和制度资料、质量保证体系及质量控制相关文件； □10.从业人员健康证明及卫生知识培训证明；企业负责人及专、兼职卫生管理员培训证明； □11.申请人对其申报资料真实性负责的声明，包括对申报资料作出如有虚假承担法律责任的承诺； □12.有必要提供的其他资料。 其它需要说明的问题： 所有申请表格均可在省食品药品监督管理局门户网站下载 咨询电话：027-87253 027投诉电话：027 027受理地点：武汉市公正路18号湖北省食品药品监督管理局行政审批