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表1 危险化学品重大危险源基本特征表单位名称 重大危险源名称 重大危险源所在地址 重大危险源投用时间 重大危险源级别 R值 重大危险源备案单位 编号 重大危险源类别 □火灾 □爆炸 □中毒和窒息 □灼烫 其他 单元内主要装置、设施及生产（储存）规模 是否位于化工（工业）园区 □是 （园区名称） □否 重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况（m） (填写要求：具体写明每个重点防护目标名称、相对于重大危险源的方位、最近距离） 厂区边界外500m范围内人数估算值 近三年内危险化学品事故情况 序号 危险化学品名称 危险性类别 目录序号 生产用途 生产工艺 单个最大容器 单元内危险化学品存量（t） 临界量 （t） 物理状态 浓度 操作温度（℃） 操作压力（MPa） 存量（t） 1 2 3 注： 其他类别包括：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、高处坠落、坍塌、其他伤害。 表2重大危险源中涉及重点监管危险化学品基本情况表企业名称 重大危险源名称 重大危险源中涉及重点监管危险化学品清单 名称 危险性类别 目录序号 用途： 原料、中间产物、产品、储存、使用（非原料类其他使用） 1 2 3 4 注：重大危险源中涉及重点监管危险化学品确定依据《国家安全监管总局关于公布首批重点监管的危险化学品名录的通知》（安监总管三〔2011〕95号）、《国家安全监管总局办公厅关于印发首批重点监管的危险化学品安全措施和应急处置原则的通知》（安监总厅管三〔2011〕142号）、《关于公布第二批重点监管的危险化学品名录的通知》（安监总管三〔2013〕12号）。  事故发生的可能性及危害程度，风险等级 场所/环节/部位 风险辨识 可能导致的 事故类型 风险分级/ 风险标识 主要防范措施 依 据 责任部门/ 责任人 1 2 3 4 注：风险分级划分参照《危险化学品企业安全风险辩识分级管控标准》。  表-1 外部防护距离一览表序号 方位 最近设备设施 危险源到风险曲线的距离（m） 防护目标到风险曲线的距离（m） 安全防护距离范围内是否存在防护目标 3×10-7个人风险等值线 1(10-6个人风险等值线 注：此表格按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全监管总局令第40号）风险标准绘制。 表-2 社会风险结果社会风险结果 社会风险曲线示意图 社会风险曲线所在区域 □可容许区 □尽可能降低区 □不可容许区 . 重大危险源企业周边环境具体情况 表 危化品重大危险源单位所在区域情况现状调查填报单位： 单位/区域/建筑名称 区域类型/建筑性质 方位/位置 面积㎡ 人数 人口组成 危险影响形式 与危险源最近距离（m） 备注 白天 夜间 青少年18 中青年18-55 老年 55 说明： 本表人数统计基本上以建筑物为单位统计，但当若干幢建筑物布局相近，人员分布差别不大，距离较近且属于同一区域时，可按区域统计人数。 2.当一个建筑物涉及多个企业或单位时，填总人数，每个单位不必单独列出。 当一个企业或单位有多幢建筑物，且每幢建筑物样式差别较大或距离较远时应单独标出每幢建筑物的人数，并附图标识每幢建筑物。 4.区域类型/建筑性质：学校、医院、幼儿园、养老院、监狱、军事禁区、军事管理区、文物保护单位、体育场（馆）、交通枢纽、露天市场、居住区、村镇、宾馆、度假村、办公场所、商场、饭店、娱乐场所、商业中心、行政办公区、公园、影剧院、车站、交通枢纽、城乡结合部、河道、港口、码头、铁路、轨道交通、水源保护区、文物保护区、科技文化区、其他。 5.危险影响形式：火灾、爆炸、泄漏、洪水、泥石流、滑坡及其它影响情况。 表重大危险源企业周边道路/铁路/轨道交通/河流/高压线/管道（危化品/燃气/水/蒸汽等）信息情况表企业名称 对象名称 最近距离（m） 方位 其他 （对象为管道的填写传输介质） 表 企业现有安全管理措施、安全技术、监控措施和事故应急措施一、重大危险源现有安全管理措施 □管理责任制 □管理制度 □台帐 □检测维修记录 □标志标识 □应急预案 □特种设备 □压力表 □安全阀