表二国立故宫物院南部院区「邂逅南院-故宫下午茶表演艺.docVIP

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2017-09-17 发布于江苏
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表二国立故宫物院南部院区「邂逅南院-故宫下午茶表演艺.doc

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表二國立故宮博物院南部院區「邂逅南院-故宮下午茶表演藝術活動」申請表：：元（紅欄由本院填寫）一、申請單位說明：如已申請國內團體立案，請附上經彩色掃瞄或影印之立案證明。單位名稱（本院附款採匯款方式，請領款項之帳戶名稱須與申請單位名稱相符合。）團體立案 □ 已立案，統一編號： □ 尚申請立案中 □ 無立案單位類別 □ 國小 □ 國中 □ 高中 □ 大學及研究所 □ 一般團體單位地址 □□□□□ 聯絡電話（）聯絡傳真（）聯絡E-mail 網站 Blog Facebook 單位簡介聯絡方式姓名職稱聯絡手機、電話聯絡E-mail 單位負責人申請聯絡人 ※ 請繕打本申請表並繳交電子檔。本表格式若不足，請自行增列。二、申請表演內容節目名稱節目型態 □ 國樂 □ 西樂 □ 舞蹈 □ 戲劇 □ 相聲說唱 □ 民俗技藝 □ 其他：表演人數表演人員人、工作人員人，主持人人，合計人本次表演節目之構思與設計是否配合國立故宮博物院南部院區之常設展、特展、典藏文物演出 □ 否，未配合國立故宮博物院南部院區之常設展、特展與典藏文物。 □ 是，配合國立故宮博物院南部院區之常設展（請填寫常設展名稱） □ 是，配合國立故宮博物院南部院區之特展（請填寫特展名稱） □ 是，配合國立故宮博物院南部院區之典藏文物（請填寫文物名稱）表演時間（皆週日） ( 月日 ( 月日 ( 月日 ※ 請標註3場可來院演出時間，供本院協調之用。計畫源起（若本表演節目之構思與設計，有配合國立故宮博物院南部院區之常設展、特展、典藏文物演出，可於本欄多加說明）演出內容簡述（若本表演節目之構思與設計，有配合國立故宮博物院南部院區之常設展、特展、典藏文物演出，可於本欄多加說明）三、演出節目規劃說明：若經錄取演出，未經本院同意，不得隨意更改節目規劃與演出內容。順序表演名稱（含曲目、舞碼、戲碼等）時間長度演出人數使用樂器、道具（請盡量據實填寫，並註明需插電與否）節目規劃︵ 1 小時︶ 1 分秒人 2 分秒人 3 分秒人 4 分秒人 5 分秒人 6 分秒人 7 分秒人 8 分秒人 9 分秒人 10 分秒人 11 分秒人 12 分秒人 13 分秒人 14 分秒人 15 分秒人四、申請單位演出人員說明：含表演者、主持人，個人得獎證明務請以彩色掃瞄或影印方式附於本表後。序號團員姓名性別本次演出負責工作重要學歷或經歷個人得獎紀錄（「感謝狀」非屬得獎證明）時間(年) 學歷 / 經歷得獎時間(年) 獎項名稱核發單位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 五、申請單位演出人員照片說明：務請附上表演者、主持人之個人照片。（序號 +