执业助理医师资格考试《病史采集》模板.docVIP

执业(助理)医师资格考试《病史采集》模板 一、现病史：包括以下5部分1．根据主诉相关鉴别询问 病因诱因主要症状特点伴随症状全身状态：发病后一般状态发病以来，饮食睡眠体重大小便情况2．诊疗经过 是否到医院看过曾做过哪些检查过哪些治疗治疗效果如何二既往史(相关病史) 1相关病史：既往有无烟酒类似发作家族史等2．药物过敏史手术史一定要提及，每年评分标准都有此项三问诊中一定要条理性强想好了再写，不要过后再乱加，失分四围绕主来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁发热咳血结核的可能性较大男45岁发热咳血则考虑为肺癌两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分依据。只要采集项目内容不缺即可。 一发热 1．病因诱因：有无受凉创伤 2．主要症状特点：热度病程性质(持续性间断性)发热规律(稽留热张热)、持续时间加重缓解因素 3．伴随症状：有无寒战结膜充血淋巴肿大肝脾肿大出血昏迷 4．全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。5．诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查治疗治疗是否有效 6．相关病史7．药物过敏史手术史二头痛1．病因诱因 2．主要症状特点：发作急缓程度、病程、疼痛出现时间、部位、范围、性质、程度、持续时间、加重缓解因素(咳嗽喷嚏体位关系) 3．伴随症状：有无发热呕吐眩晕焦虑失眠视力改变4．全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。5．诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过曾做过哪些检查治疗治疗是否有效 6．相关病史 7．药物过敏史手术史三胸痛1．病因诱因 2．主要症状特点：发作急缓程度、病程、胸痛部位、范围、性质(有无放射痛)程度、持续时间、影响疼痛的因素(体力活动、精神紧张)呼吸咳嗽体位吞咽的关系 3．伴随症状：有无发热咳嗽咳痰咯血吞咽困难呼吸困难休克表现 4．全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。 5诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解 6．相关疾病史：既往有无类似发作史高血压高血脂心脏病结核病史烟酒嗜好 7．药物过敏史、手术史。 四腹痛1．病因、诱因。 2主要症状特点：发作急缓程度、病程、部位、性质、范围、发生时间(餐前、餐后)进食、体位关系 3．伴随症状：有无腹泻便秘恶心呕吐反酸血尿皮肤巩膜有无黄染有无月经来潮4．全身状态：发病以来，饮食睡眠大小便体重变化及月经情况 5诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似发作史有无不洁食物暴饮暴食史腹部结石手术妇科病史 7．药物过敏史、手术史。 五关节痛1．病因、诱因。 2主要症状特点：起病急缓、病程(演变)性质(是否游走性、有无红肿热痛关节畸形)程度、天气活动的关系 3．伴随症状：有无发热皮疹肌肉疼痛肌无力肌萎缩淋巴肿大肝脾肿大。 4全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。 5诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查治疗非甾类解热镇痛药激素抗生素治疗情况治疗是否有效 6．相关病史：既往有无类似发作史有无关节外伤结核风湿史疑有传染病时还应注意流行病史。 7有无药物过敏史关节手术史。 六水肿1．病因、诱因。 2主要症状特点：水肿部位、发展快慢、进展速度、程度、性质(凹陷性、非凹陷性)有无颜面水肿、何时加重、水肿与月经期的关系。 3伴随症状：有无高血压血尿蛋白尿有无胸闷憋气发绀呼吸困难有无皮肤黄染食欲不振厌油腹胀有无长期腹泻消瘦体重减轻近期有无服药史。 4全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。 5诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似发作史有无高血压病史肝脏病史心肾营养不良性疾病史。 7药物过敏史手术史。 七呼吸困难1．病因、诱因。 2主要症状特点：起病急缓(是突发性还是渐进性)、程度、性质(吸气性、呼气性、呼吸都感到困难)、缓解因素、体位时间的关系。 3伴随症状：有无发热胸痛咳嗽咳痰(痰的性状)、咯血(咯血量血液性状)、有无夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸。 4全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。 5诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史有无季节性发作过敏史、高血压心脏病支气管炎肺疾患、职业史(粉尘刺激性气体接触史)。 7药物过敏史其他过敏史。 八咳嗽咳痰1．病因、诱因有无呼吸道胸膜心血管疾病有无服血管紧张素转换酶剂。 2主要症状特点：咳嗽性质(干性、湿性)、程度、时间节律(清晨起床体位改变时加剧)、音色痰颜色性状气味量