第四届再生资源创意设计大赛作品申报书-黑龙江农垦职业学院.doc

黑龙江农垦职业学院第三届 大学生再生资源创意设计大赛作品申报书 作品名称： 分院全称： 申报者姓名： 作品类型： □艺术设计类 □创新设计类 说 明 1．申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。 2．申报者均需填写A表，在填写申报作品情况时根据作品类别（创新设计类、艺术设计类）分别填写B1或B2表。 3．表内项目填写时一律用中性笔或打印，字迹要端正、清楚，此申报书可复印。 4．作品申报书及所附的有关材料必须是中文（若是外文，请附中文本），附在申报书后，不单独设计封面。 5．其他参赛事宜请向学生工作处咨询。 申报者情况 申报者情况 姓名 性别 出生年月 分院 专业、年级 政治面貌 入学时间 作品名称 通讯地址 E-mail 电 话 其他成员情况 姓名 性别 年龄 年级 所在学院 指 导 教 师 姓名 性别 职称 联系电话 E-mail 资格认定 指导教师意见 签名： 年 月 日 分院意见 签名： （盖章） 年 月 日 B1．申报作品情况 （艺术设计类） 说明：1．必须由申报者本人填写； 2．各分院负责对作品审查认定，确认无误后签章。 作品全称 作品摘要：（含作品设计基本构思、所利用可再生材料及作品意义等相关介绍） （可附页） 作品可展示的 形 式 □实物、产品 □模型 □图纸 □磁盘 □现场演示 □图片 □录像 □样品 作品的真实性及原创性声明： 申请者郑重声明：所呈交的作品是由申请者完成的原创性成果。除了报告中特别加以标注引用的内容外，本作品不包含任何其他个人或集体创作的成果作品。申请者对申报内容的真实性负责，申请者完全意识到本声明的法律后果由本人承担。 负责人签名： 年 月 日 分院意见 签名： （盖章） 年 月 日 B2．申报作品情况 （创新设计类） 说明：1．必须由申报者本人填写； 2．本表可附有研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、原理结构图、外观图（照片）等必要的说明资料； 3．各分院负责对作品审查认定，确认无误后签章。 作品全称 作 品 分 类 （ ）A．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控 制、工程、交通、建筑等） B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等） C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等） D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健 康、卫生、食品等） E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化 工、生态、环保等） F.其它 作品摘要：含作品设计发明的目的、基本思路构思、功能及意义，创新点、技术关键和主要技术指标（限1000字内） 作品的使用说明、作品的技术特点和优势（限1000字内） 作品可展示的 形 式 □实物、产品 □模型 □图纸 □磁盘 □现场演示 □图片 □录像 □样品 产品所处 阶 段 （ ）A研发阶段 B生产推广阶段 C （自填） 作品的实际应用价值、现实意义以及推广应用的可行性分析（限1000字内） 专利申报情况 □提出专利申报 申报号 申报日期 年 月 日 □已获专利权批准 批准号 批准日期 年 月 日 □未提出专利申请 作品的真实性及原创性声明： 申请者郑重声明：所呈交的作品是由申请者完成的原创性课外科技成果。除了报告中特别加以标注引用的内容外，本作品不包含任何其他个人或集体创作的成果作品。申请者对申报内容的真实性负责，申请者完全意识到本声明的法律后果由本人承担。 负责人签名： 年 月 日 分院意见 签名： （盖章） 年 月 日