《病历书写规范第四版》复习思考题-镇江市第四人民医院.docVIP

镇江市妇幼保健院 《病历书写规范》复习思考题（1） §第一章 病历书写的基本规则和要求 ——病历书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用 双横线 标示，不得采用 刀刮、胶粘、涂黑、剪贴 等方法抹去原来的字迹。 —— 实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年） 书写的病历，应当经过在 本医疗机构合法执业的 医务人员审阅、修改并签名，审查修改应 保持原记录清楚可辨 ，并注明 修改时间 。修改、签名一律用 红 笔 。修改病历应在 72小时内 完成。 ——实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不再写 入院记录 ，但上级医师必须认真书写 首次病程记录 。 ——门诊病历应 即 时 书写,急诊病历 在接诊同时 或 处置完成后 及时书写。 ——住院病历、入院记录应于 次 日 上级医师查房前 完成，最迟应于 患者入院后24小时 内完成。 ——急危患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后 6小时内 据实补记，并注明 抢救完成时间 和 补记时间 ，详细记录患者 初始生命状态 和 抢救过程 及 向患者及其近亲属告知的重要事项 等有关资料 ——病历书写应当使用 中 文 和 医学术语 。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称应加 引