中华慈善总会因止慈善援助项目患者告知书.PDF

中华慈善总会百因止慈善援助项目 患者告知书 亲爱的患者： 中华慈善总会百因止慈善援助项目是中华慈善总会接受百深生物科技（上海）有限公司的捐赠，对贫困的甲型 血友病患者开展的资金救助项目，由中华慈善总会百因止慈善援助项目办公室进行独立审核及管理（以下简称“项 目办”）。现将项目相关事宜作如下通告： 援助对象：患者知晓自己患甲型血友病，经正规医疗机构评估符合百因止注册适应症，有足够的临床证据证实 患者使用百因止无严重不良反应，经济上无法支付使用百因止费用的中国大陆贫困患者。因为援助 数量有限，满足上述条件并不等于一定能得到援助。 患者医学条件：  经正规医疗机构确诊为甲型血友病；  符合百因止药品注册适应症；  有足够的临床证据证实患者使用百因止无严重不良反应。 患者经济条件：  确诊为甲型血友病之前就持有低保证，且用药期间一直享受低保金待遇的患者；  经相关机构证实的低收入患者 （通过医疗保险等形式已达到百因止购药费用全额报销的患者不在援助范围 内）。 项目申请规定：  满足上述医学和经济条件的患者，自愿申请本项目，并确保提交的全部资料真实准确。18 周岁以下患者需 由第一监护人提出入组申请。  患者按照《中华慈善总会百因止慈善援助项目患者申请表》中填表说明的要求准备资料，邮寄到项目办进 行审核，审核次序根据项目办每次接收到患者资料的时间先后次序而定。  项目办每次收到患者资料后，审核时间为 10 个工作日。逾期未接到审核结果通知的患者，请主动来电查 询审核结果。 项目援助规定：  项目将对入组患者进行一定比例的资金援助。  已经批准获得援助的入组患者，务必仔细阅读并妥善保管《患者入组通知》，牢记唯一号码，按照项目规 定接受援助。  患者本人或其委托代领人，按照患者医保所在地区的指定地方慈善会规定的时间、地点领取援助资金，并 携带相关资料： 1. 需出示患者本人身份证原件（18 周岁以下患者提供户口本原件）、《患者入组通知》原件。 2. 需提交患者购买百因止药品报销后的发票（原始发票中药品名称、购买数量、单价、总价等重要 信息未显示的，需要提供相应的购药明细清单）、医保结算单(发票中未显示患者报销金额及自付 金额的必须提供医保结算单)等资料。（医保已报销回收原件的，上述资料可提供复印件加盖医保 部门公章。） 3. 由委托人代领援助资金的，除上述资料外，还需要提供受委托人身份证原件和复印件。 4. 地方慈善会要求的其他资料。  非患者本人姓名、无购药日期、无药品名称、无购买数量、无单价等重要信息，且不能提供购药明细清单 原件的发票无效。  每次领取援助资金时，仅可以使用上一次报销日期之后的发票，发票禁止重复使用。  患者的援助周期为12 个月（365 个自然日），发票仅在受助周期内有效。  患者的援助周期期满需要进行年度随访，填写《中华慈善总会百因止慈善援助项目患者年度随访表》，并 邮寄到项目办公室，审核通过的继续接受援助，未通过的不再援助。  项目办随访审核时间为5 个工作日。如您随访审核通过，我们将直接通知慈善会；如果您随访审核未通过， 我们将及时通知您。在此期间，患者可主动来电查询审核结果。  中华慈善总会及相关审计部门有权随时对受助患者的医学及经济情况进行抽查复核，请患者妥善保存您在 申请及受助期间的病历资料。  患者及直系亲属同意项目办工作人员对患者用药所产生的不良事件进行询问及登记，患者使用百因止产生 的不良事件均由患者自主上报。 患者出组标准： 已经批准入组的患者在出现以下任何一个情况时，将自动退出项目：  患者自动放弃援助资格。  患者去世。  患者在12个月援助期满后，不能按时进行年度随访，或年度随访未通过的。  患者使用百因止出现严重不良反应。  患者重复使用发票到地方慈善会领取援助资金的。  患者受助期间，经济条件变化而不再符合项目援助范围。  患者通过医疗保险等形式已达到百