肝硬化门脉高压症并发上`.pptVIP

肝硬化门脉高压症并发上消化道出血的内科治疗 蚌埠医学院附属医院消化科 王启之 上消化道出血是肝硬化门静脉高压症的主要并发症和死亡原因。因此及时而有效的止血治疗显得刻不容缓，是降低病死率的关键所在。当今治疗种类繁多，日新月异，己取得了显著的进步，病死率由原来的50％降低至15％。但迄今为止仍未从根本上解决此难题——即病因治疗困难。 目前其治疗分手术和非手术治疗两大类。由于急诊手术治疗死亡率居高不下，且病人机体状况差、有手术禁忌、专业技术水平和设备等条件因素限制，现多主张在急性出血期尽量采用非手术治疗-----内科治疗。 内科治疗主要包括降低门脉压力的药物使用、三腔二囊管和内镜下介入治疗。但药物治疗仍是治疗急性静脉曲张出血的第一线疗法。 现就临床上常用和主要的药物治疗现状和进展，药物治疗与其它治疗方法和技术的使用介绍如下。 Ⅰ、降低门脉压力的药物 此类药物主要通过降低门脉压力，使出血处血流速度减慢，血流量减少，为凝血过程创造条件，从而达到止血效果。不仅对静脉曲张破裂出血有效，对消化性溃疡，糜烂性胃炎，贲门粘膜撕裂症所致的大出血同样有效。 降低门脉压力的药物主要分为两大类： 一、缩血管药物? （一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin) ?垂体后叶素是由猪、牛等动物的脑垂体后叶中提取的水溶性成分，内含催产素和加压素两种成分，因而属非特异性药物。 血管加压素系人工合成，其结构与人体内血管加压素一致，因而血管活性更强，故一同介绍。 （一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin) 1、作用机制和临床特点 （1） 使脾动脉、肠系膜动脉及其他内脏小动脉和毛细血管前括约肌收缩，增加毛细血管前后阻力比值，从而使汇入内脏循环的血流量减少，门静脉压力随之降低。此外，当动脉压增加后反射性引起心律减慢，心搏出量减少也是门静脉血流量减少的一个因素。（2） 收缩肝动脉，使人肝血流量减少，肝窦内压力暂时性下降，导致门静脉压力降低。 （一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin) （3）能明显降低胃左静脉和食管曲张静脉的血流灌注，因而直接减少对曲张静脉壁的张力和压力。（4）通过收缩食管平滑肌，使胃小弯部静脉血流进入曲张的食管静脉血流量减少，致使门静脉压力减少。 （一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin) （5） 增强肠蠕动有利于排除肠道积血对预防肝性脑病有益。（6）垂体后叶素因价格低廉，在我国量多广用，血管加压素则欧美等国家应用多,但近年我国亦在推广应用中。 （一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin) 2、临床应用与疗效 基础与临床研究证实，经动脉用药与周围静脉滴注作用相仿。但前者方法复杂、并发症多，现已废弃。 也有证据认为不必首次静脉推注冲击量方法治疗。 （一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin) 常规用法：垂体后叶素20u加入5％葡萄糖液200m1，以每分钟0.2 ~ 0.4u速度静脉滴人，持续用12 ~ 24小时，达控制出血后将用量减至半量。36小时后减至1／4量，如再出血或和止血疗效差时可加大用量至每分钟0.5 ~ 0.6u，但需注意当剂量大于每分钟0.8u时不良反应递增而其疗效不再增强。 （一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin) 该药起效快、半衰期短，停输注后仅能维持降低门静脉压力约30分钟，一次给药或间隔时间过长，易引起门脉压反跳，诱发早期再出血。如需停药应按上面方法逐渐减量进行，切忌骤然停药。持续用要4~6小时不能控制出血，或每次撤药后再出血者，易采用其他措施。国内报告其持续静脉滴注（0.2~0.4U/min）24h控制出血率高于静脉推注（20U/20Umin/2 ~4h）的6倍。 （一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin) 3、副作用与注意事项? （1）输注速度过快可致肠绞痛。 （2）年龄较大(＞50岁)，有缺血性心脏病者慎用。长期使用可诱发心衰，但与硝酸甘油或酚妥拉明或钙通道阻滞剂合用可减少和预防此类并发症，且不影响其降低门静脉压力的作用。 （一）、垂体后叶素(Pituitrium)和血管升压素(Pitressin) （3）也可加重对肝、肾功能的损害，产生雷诺现象及致下肢缺血等副作用。上述这些均由于其非选择性收缩全身小动脉作用所致。 （4）基于此，对高血压、动脉粥样硬化、冠心病、孕妇、心肾功能严重受损者禁用。用药期间，需监测心电图、血压和脉搏，以随时调整剂量与速度。 （5）输注时严防药物从血管溢出。 （二）、甘氨酰