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保留前牙龈下牙根修复探析 　【关键词】 下牙根修复 　　龈下牙根指根面低于龈缘，甚至低于牙槽嵴的残留牙根，常多见于外伤牙颈部横折或冠根斜折，也多见于长期龋坏折断的牙根。临床上笔者对龈下牙根尽可能保留，经牙周外科手术后暴露根面，先做桩核，再做金属烤瓷冠、连冠或固定桥，义齿修复的效果更好，并为其他缺牙所做的活动义齿提供卡环放置的基牙，效果满意，具有很大的实用价值。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 依据适应证收集门诊1999～2001年患者27例，包括外伤和龋坏所致的牙根共76颗。男12例，女15例。外伤所致的龈下牙根13例27颗，牙根折断面最深者平牙槽嵴，浅者在龈下2mm，有1～3个牙根折断。龋坏所致龈下牙根14例49颗，根面多位于龈下2mm的龈沟底，年龄43～65岁，多数为中老年人，一般每例有2～5个牙根，并有多个后牙缺失或已戴局部活动义齿。前牙区除残根外，仍留1～4个天然牙。所选病例的牙根符合一般桩冠的要求，即经牙周外科处理后牙根仍有足够的长度和牙槽骨支持。 　　1.2 修复方法 　　1.2.1 根管充填治疗和切龈术、翻瓣去骨术 经X线片证实根管充填满意后进行切龈术、翻瓣去骨术。去骨时用涡轮机球钻沿牙根方向把根周骨质磨低1.5～2mm，使根面暴露到龈上。缝合后或不缝合涂牙周塞制剂。如果根面被牙龈覆盖则先行暴露根面的牙周手术，后做根管充填治疗。 　　1.2.2 桩核制作 对牙根粗壮者采用铸造高熔合金桩核，在口内直接法提取桩核蜡型。牙根较短小者可用成品螺纹桩加复合树脂核。桩核制作时务必去净根面龋坏的牙体和锐利的边缘，仍有残冠者应尽量保留，构成桩核的一部分，以加强桩的固位和抗折。 　　1.2.3 印模 桩用聚羟酸锌粘固剂粘固后，常规牙体预备，采用龈下边缘，龈缘肩台清晰、排龈后印模，并做塑胶临时冠。对牙龈仍有肿胀充血者，可先戴塑胶临时冠压龈塑形一段时间，待牙龈恢复健康后再印模。 　　1.2.4 修复体的设计 外伤所致的牙根一般设计桩冠，必要时粗壮的牙根可作为短固定桥的基础桩。而龋坏所致的牙根一般设计为多桩核的连冠，最好包括牙弓中存留的个别天然牙。27例患者全部采用金属烤瓷修复体。 　　1.3 评价标准 成功：桩无松动，修复体正常行使功能，无不可逆性牙周炎。失败：桩松动，根折裂，修复体松脱，不能正常行使功能，出现牙周炎，牙周袋增深。 　　2 结果 　　经2～5年（平均3年）观察，27例患者76颗龈下牙根中，24例71颗牙根支持的修复体成功，3例5颗牙根失败。在失败的患者中1例2颗牙根松动，为上中切牙冠根斜折后单独桩冠；1例1颗牙根折裂，为上侧切牙单独桩冠；1例2颗牙根出现牙周炎，牙根松动。 　　3 讨论 　　岳松龄［1］等提出单用切龈术和骨质修整术对根折线在龈下的牙根的修复应持谨慎态度，因会丧失过多的牙周组织，在前牙处会影响美观。但亦有不少报道此法能得到较好效果［2，3］。本研究采用此法对76颗龈下牙根，特别是中老年人多个龋坏所致残根进行保留修复取得满意效果，成功率达93.4%。我们认为只要适应证掌握好，设计合理，不少龈下牙根有保留价值，甚至有很大的实用意义。根折虽达龈下，一般认为在龈下2mm左右，牙根粗壮，牙周健康，根冠比＞1∶1或牙根虽短小，但有多个根可连接者都可以保留修复。 　　　而对根面位于龈下较深，需要去除较多牙槽骨才能显露根面，将影响牙根的支持力，也会引起牙牙槽骨丧失和术后龈缘过于失调影响美观者应视为禁忌证。对年轻人个别上前牙龈下折断，最好用正畸方法将牙根牵引到适当位置后再进行修复，可以避免牙周手术引起的牙龈缘位置降低、与邻牙欠协调。 　　龈下牙根保留修复的关键是增强核桩的固位力和牙根的抗折力。经牙周外科手术后，有牙槽骨支持的牙根变短了，根冠比减少了，特别是龋坏所致的龈下牙根因废用和老龄会引起根周牙槽骨疏松，而且根尖常有炎症性骨吸收，都会使牙根的支持力下降。因此，在修复设计时多采用连冠或多基牙固定桥，必要时增加天然牙为基牙。牙根较粗壮时尽量作高熔合金造核桩，有较强的固位力和机械强度。牙根短小者可用成品桩加树脂核，树脂类粘接剂能增强条件差的牙根的抗折性［4］，并设计成多桩核连冠。对龈下牙根单靠切龈术往往不能很好显露根面，牙龈会沿牙槽嵴继续增生，所以常常要结合翻瓣去骨术。磨除法去骨能较好控制去骨量，特别是龋坏所致的牙根，根周牙槽骨较薄，去骨法易致去骨过量，甚至损伤牙根。根面外露后，一般可获得1mm以上的牙本质圈，使修复体边缘卡抱在牙体上，而不仅仅包绕桩的核部，从而获得金属邻圈效应［3，5］。即提高牙体的抗折力、修复体的抗旋转力和边缘密封性。 　　龈下牙根保留修复的另一个重要问题是预防牙周炎。易出现龈炎、牙周炎，是此类修复失败的常见原因。本研究中2颗牙根因牙周炎反复发作致牙根松动而失败。拔除牙根后发现修复体边缘不密合，有