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冠脉搭桥及体外循环 　【关键词】 非CPB下冠脉搭桥 近20年，我国冠心病发病率逐年上升，男性增长更快。1984~1997年男性发病增加了67%，北京地区冠心病发病率从1973年的27/10万增加到2000年的78/10万。卫生部资料报道，城市冠心病死亡人数达71.3/10万，农村达31.6/10万。提高冠心病救治水平，成为医务工作者重要任务之一。 心脏内科对冠心病的介入治疗技术不断改进，药物涂层支架正在进一步扩大冠心病的治疗范围及数量。但对于多支病变的患者，冠脉搭桥手术（CABG）仍是更有效的血运重建方法。 　　1 体外循环（CPB）与非CPB下冠脉搭桥 　　1962年Sabiston首次在体外循环下进行冠状动脉搭桥术(ONCAB)［1］。1967年Kolessove第一个在非体外循环心脏跳动下行冠状动脉搭桥(OPCAB)［2］。1974年郭加强教授完成国内第一例体外循环下冠脉搭桥［3］。近40年来，随着CPB技术和心肌保护方法的发展，ONCAB已成为心肌再血管化标准的常规方法，目前世界上大多数搭桥手术仍在CPB下进行。其优点是心脏停止跳动，术野静止、无血，便于准确完全地进行冠脉搭桥，操作方便安全。大量事实证明其具有良好的早期及远期效果。 CPB技术已比较成熟，但对机体来说，仍是一种不正常状态，可带来一系列病理生理紊乱，如炎性反应、血液破坏、血液稀释、颗粒和异物栓子形成、缺血再灌注损伤，可能加重严重肺、脑、肾患者的病情［4,5］。 　　近10余年，微创外科观念深入人心。少部分心脏外科医生一直坚信非体外循环、心脏跳动下同样能完成心肌再血管化手术，从而避免CPB。其中包括阿根廷的Benetti和巴西的Buffolo医生。他们对OPCAB技术进行探索和改进，至上世纪90年代中期，这两位医生已成功完成OPCAB 2000余例［6,7］。 　　随着外科技术和麻醉技术显著提高，相关手术器械的出现和进步，非体外冠脉搭桥在某些地区和单位迅速推广。 　　美国克利夫兰心脏中心2004年报告了OPCAB约占美国CABG总数的20%~25%［8］；加拿大OPCAB约占15%~20%；德国约占6%~15%。1996年，国内完成首例OPCAB。目前我国OPCAB约占冠脉搭桥总数的30%［3］，但仅在少数几家医疗机构由少数专家完成。安贞、阜外医院2003年OPCAB分别占78%、46%。某些医院个别医生OPCAB比例高达95％以上。Cartier［9］报告了近年多中心OPCAB的状况（表1），围术期心肌梗死发生率在0%~2％，手术死亡率为0%~3.4％。表1 多中心OPCAB状况（略）注：*转换率系指由OPCAB改为ONCAB的比例（略） 　　OPCAB属微创手术，可以减轻术后心肌酶的释放,减轻心脏损伤，降低围术期炎症反应，减少出血和血制品的使用，缩短呼吸机使用时间和ICU治疗时间，降低CPB高危患者的手术风险,降低并发症发生率和死亡率［10-17］。 　　Puskas［10］等进行前瞻性随机临床对比试验发现OPCAB组术后8、16、24、48h血清CK-MB 、cTnI明显降低；术后输血少（ P=0.0073）；4h内拔管例数多（45.9％ 比 32.3％ ， P=0.001）；术后住院时间缩短［（5.1±6.5)d 比(6.1±8.2)d ， P=0.005］。Puskas还证实OPCAB １年后死亡率、卒中发生率、二次治疗率与ONCAB组无差异，１年后桥血管通畅率也无差异［11］。Calafiore［13］等对1922例冠脉搭桥患者进行临床试验，结果OPCAB组较ONCAB组死亡率低(1.4％ 比3.2％ ， P=0.001)，术后低心排（1.2％ 比3.1％，P=0.005）、急性呼衰（0.2％ 比 1.2％ ，P=0.007）、术后房颤（10.5％ 比 15.6％， P=0.001）发生率均低；术后12h出血量［（448±466)ml 比( 496±379)ml， P=0.017］、输血量［（238±24.8 )ml比 (290±30.2)ml， P=0.008］少；ICU滞留时间［(13.9±14.6)h 比 (19.5±24.3)h，Plt;0.001］、术后住院时间［（4.4±2.6 ) d比许多报告指出OPCAB早期临床效果较好，但仍面临很多问题。OPCAB在心脏跳动下进行操作，手术难度大，对经验欠缺的外科医生来说，很难达到完全再血管化，甚至可能增加围手术期心肌梗死发生率及死亡率。完全再血管化及桥血管的长期通畅率是CABG的金标准。一些研究发现［17-20］，OPCAB较ONCAB平均每个患者搭桥支数少（见表2）、搭桥完成率及桥血管长期通畅率低。表2 OPCAB 与ONCAB搭桥支数比较（略） 　　Gundry［18］等观察了1989