关于做好贫困残疾人康复项目需求调查工作通.docVIP

关于贫困残疾人康复项目 需求调查工作的通知 残疾人康复需求表 姓名 □男 □ 女 出生年月 民族 残疾证号 □城镇 □农村 文化程度 婚姻状况 家庭住址 手机号码 固定电话 监 护 人 与监护人关系 职业 □就业 □未就业 □务农 生活来源 □个人所得□家庭供养□不定期社会救助□享受城镇低保□享受农村低保□五保供养 医疗保障 □城镇医疗保险 □农村合作医疗 □其他医疗保险 □费用自理 残疾情况 伤残原因：□外伤 □疾病 □先天 □药物 □其他 致残时间 残疾类型：肢体：□脑瘫 □偏瘫 □截瘫 □截肢 □儿麻、其他 言语：□失语 □构音障碍 视力：□盲 □低视力 听力：□ 精神：□自闭症 □精神障碍 智力：□先天 □后天 其他：□ 残疾等级： □一级 □二级 □三级 □四级 □多重 基本生活能力 移动困难： □蹲 □坐 □站 □转移 □短距离步行 □长距离步行 搬物困难： □手抓住 □手握住 □举起 □推 □拉 交流困难： □看 □听 □写 □说 □ 阅读 □计算 生活自理困难：□刷牙 □梳头、剃须 □穿衣 □如厕 □进食 □喝水 □洗澡□其他 沟通困难： □接收信息 □生成表达 □交流 家庭生活困难：□准备饭食 □ 购物 □居家清扫 □使用家电 学习认知困难：□认知 □记忆 □注意力 □理解 就学就业困难□就学困难 □就业困难 社区活动困难：□休闲活动 □体育活动 □文化活动 生活自理程度：□完全自理 □需要他人部分帮助 □完全依赖他人帮助 康复需求 医疗康复 □医疗诊断 □白内障复明手术 □人工耳蜗植入 □肢体矫形手术 □理疗 □传统医疗 □医疗、康复护理 □精神病服药 □家庭病床 □住院 □转诊 功能训练 视力： □盲人定向行走训练 □低视力视功能训练 □其他 听力言语：□听觉言语能力训练 □言语矫治 □双语训练 □手语指导 □其他 肢体： □运动功能训练 □生活自理训练 □社会适应训练 □其他 智力： □运动能力训练 □感知能力训练 □认知能力训练 □其他 □生活自理能力训练 □语言交流训练 □社会适应能力训练 □其他 精神： □工（农）疗 □社会适应训练 □作业治疗 □娱（休）疗 □其他 辅具需求 □医疗辅具 □训练技能辅具 □假肢、矫形器 □护理防护辅具 □移动辅具 □沟通和信息辅具 □家务辅具 □环境改善辅具 □休闲辅具 □成品 □改制 □定制 经费：□自费 □补助 □免费 辅助适配 视力： □助视器 □盲杖 □盲人书写工具 □盲人报时用具 听力言语：□助听器 □人工耳蜗 □语言训练器具 □会话交流用具 智力： □认知图片 □认知玩具 □启智用具 肢：□生活自理器具 □辅助坐、卧、翻身、站立器具 □拐杖及助行器具 □轮椅、手摇三轮车等代步工具 □防褥疮垫 □集尿器具 □阅读书写器具 □坐便器具 □操作电脑辅助器具 □装配假肢 □装配矫形器 □其他器具 精神：□文体用品 □其他 转介服务 □康复医疗 □功能训练 □辅助器具 □心理服务 □信息服务 □知识普及 □文化教育 □职业培训 □劳动就业 □生活保障 □参与社会生活 □其他 知识普及：□培训残疾人 □培训亲友 □家长学校 □普及读物 □知识讲座 □其他 心理服务：□心理咨询 □心理治疗 □家庭成员心理支持 □其他 其他需求：□家居无障碍改造 □咨询 □其他 其他需求 填写日期： 此登记表由县（市、区）残联存档备查 填写人：