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浅析直肠癌合并急性肠梗阻外科处理 　【摘要】 目的 总结直肠癌合并急性肠梗阻的外科处理经验。方法 回顾性分析我院1995年7月～2005年7月收治的23例直肠癌并发急性肠梗阻病例的临床资料。结果 23例病人中Hartmann手术9例，Dixon手术12例，肿瘤近端肠管单纯造瘘2例。术后出现并发症4例（17.4%），切口感染2例，吻合口瘘2例，无死亡病例。结论 直肠癌并急性肠梗阻的术式选择，应遵循：抢救生命，解除梗阻，切除肿瘤，改善患者生活质量的原则，实际处理中，要根据病人全身情况及肠管、肿瘤的局部情况而定。 【关键词】 直肠癌；肠梗阻；一期肠切除吻合 直肠癌并发急性肠梗阻是直肠癌晚期临床表现，也是外科常见急腹症之一［1］。直肠癌由于起病隐匿，早期无特异性临床表现，易误诊为痔、慢性结肠炎等而延误治疗。乃至发生急性肠梗阻，处理非常棘手，治疗方法是否得当直接关系到患者的预后。本院于1995年7月～2005年7月共收治直肠癌并急性肠梗阻23例患者。现报告如下。 　　1 资料与方法 1.1 一般资料 本组23例，男14例，女9例；年龄25～85岁，平均59岁。均有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便伴有不同程度的恶心、呕吐等急性梗阻症状。部分患者既往有反复腹胀不适，大便习惯改变，排黏液便和黏液血便的病史。梗阻时间8h～5天，平均3天。 1.2 术前检查 除常规腹部X线检查外，应尽量行结肠镜或钡剂灌肠检查以明确梗阻部位及其性质，本组23例均行立位腹部平片，均示不同程度的结肠梗阻表现，13例（56.5% ）可见扩张胀大的结肠袢；3例行钡灌肠检查，均见肠腔狭窄；16例（69.6%）行纤维结肠镜检查，均见肠腔狭窄，14例结肠镜不能通过狭窄处；CT检查1例确诊为直肠癌。术前已诊断为直肠癌20例（86.9%），有3例术前诊断为其他原因引起的肠梗阻后经剖腹探查证实为直肠癌。 1.3 术前准备 （1）持续胃肠减压。（2）纠正水电解质酸碱平衡紊乱及低蛋白血症，补充血容量。（3）控制血压和血糖达到正常水平。（4）控制感染：术前均静脉使用抗菌药，术时超过2h追加1次，选择抗厌氧菌及革兰阴性杆菌为主的抗菌药。（5）肠道准备：低压灌肠清洁梗阻以下肠段，完全性肠梗阻禁止灌肠及口服抗菌药，不完全性肠梗阻适量口服石蜡油润滑性缓泻剂，但禁用甘露醇和硫酸镁。 1.4 手术方式 均于术中经结肠行梗阻近端肠管减压和/或灌洗术。Hartmann手术9例，Dixon手术12例，肿瘤近端肠管单纯造瘘2例。术毕常规扩肛至3～4指，使肛门括约肌处于松弛状态。 1.5 术后处理 维持水电解质平衡；静脉使用抗生素5～7天，给予静脉营养（TPN）支持；术后早期即予以充分扩肛，以减少对吻合口的影响。 　　2 结果 术后出现并发症4例（17.4%）：切口感染2例，吻合口瘘2例。其中Hartmann手术9例，切口感染1例；Dixon手术12例吻合口瘘2例；肿瘤近端肠管单纯造瘘切口感染1例，无死亡病例。直肠癌位于腹膜反折以上的18例，位于腹膜反折以下5例，肿瘤下缘离肛门距离最短为5cm，Dukes分期：B期6例，C期15例，D期2例。病理类型：腺癌13例，黏液癌8例，未分化癌2例。 　　3 讨论 随着诊断水平的不断提高，更多的结、直肠癌可在发生急性梗阻前得到诊治，急性梗阻的发病率在下降［2］，直肠癌手术死亡率与病期及手术方式相关。结、直肠癌导致的急性梗阻常由于临床表现不典型而常延误就诊时机，就诊时病情已相当严重，增加手术处理的难度。 直肠癌合并急性肠梗阻是进展期直肠癌的严重并发症之一，文献显示其发生率在肿瘤引起的大肠梗阻中最低，约占9.3%～15.0%［3］，这可能与直肠管腔较大，直肠浸润型癌比例低有关。与欧美国家相比，我国大肠癌中直肠癌所占比例较多（60%～75%），因此直肠癌引起的肠梗阻发生率有可能较高。直肠癌合并的肠梗阻具有较特殊的病理生理学特点：（1）因回盲瓣的存在，通常造成机械性、闭袢性的低位肠梗阻。梗阻如不能及时解除，有导致结肠缺血坏死、穿孔的危险。（2）结肠内含有大量的细菌，肠黏膜屏障受损后易发生菌群易位，导致败血症或感染中毒性休克。（3）病人往往年龄较大，多伴有心肺等重要脏器的内科疾病，故肠梗阻一旦发生全身状况往往迅速恶化，临床处理难度大，并发症和病死率较高，是外科治疗的一大挑战。 直肠癌合并急性肠梗阻一旦诊断明确，应积极给予胃肠减压，抗感染，纠正水、电解质平衡的紊乱，在严密观察下进行非手术治疗。针对直肠癌导致肠梗阻的病因，目前出现了两种新的非手术治疗方法，其中心目标是先解除肠梗阻，将病人从急诊转变为非急诊状态，从而赢得宝贵的时间以改善病人一般情况、评价病人肿瘤进展状态和进行肠道准备，将急诊手术转变为限期性手术，提高手术治疗效果和降低手术并发症。目前使用的非手术疗法有