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腹膜后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术配合体会 　 作者：张培丽，黄国雄，郑英华，沈华驰 【关键词】 肾上腺肿瘤； 腹腔镜；体会 　　经腹膜后腹腔镜下手术对腹腔脏器干扰小，与开放式手术和经腹腔途径腹腔镜手术比较有优势［1］。自1992年Gagner等［2］首次报告腹腔镜肾上腺肿瘤切除以来，应用该技术切除肾上腺肿瘤的报告日益增多，发展速度迅猛，已逐渐取代传统的开放手术。同时给我们手术室护士在护理配合方面相应地提出了更高的要求，自2005年5月至2006年11月，我院泌尿外科采用经腹膜后腹腔镜下切除肾上腺肿瘤9例，取得满意效果，现将配合体会介绍如下。 　　1 临床资料 　　本组病例9例，男7例，女2例，年龄34~56岁，平均43岁，术前根据临床症状，血、尿生化、B超、CT或MRI及IVP等辅助检查，诊断为原发性醛固酮增多症2例，皮质醇增多症4例，无功能肾上腺腺瘤2例，嗜铬细胞瘤1例；左侧6例，右侧3例，瘤体直径最大5.8cm，术后均经病理组织学证实。 　　2 手术适应症 　　一般认为，腹腔镜手术比较适合直径小于6cm单侧或双侧肾上腺肿瘤，直径大于6cm的肿瘤表面血管丰富，操作、分离困难，同时肿瘤瘤体大，恶性可能性高，不宜施行腹腔镜手术。 　　3 术前准备 　　3.1 心理护理：腹腔镜下肾上腺肿瘤手术是一项新技术，病人不了解，对手术存在恐惧心理，担心手术会出现意外等。为此，手术室护士在术前1d访视时，通过语言交流，向病人解释腹腔镜手术的基本知识与开放手术的区别、优点，解除其恐惧心理，使病人以良好的心态接受手术。 　　3．2 器械、物品的准备：术前1d调试腹腔镜摄像系统及超声刀系统，检查二氧化碳瓶的气体量是否充足。备常规开腹器械1套，腹腔镜器械1套，不能高压蒸汽灭菌的器械、超声刀头和手柄用环氧乙烷包装消毒，另备水囊1个。制作方法：7号手套1只，剪下中指套，放入剪有多个孔的14号单腔尿管，用7号丝线将尿管与指套根部多道环绕结扎固定。 　　4 手术方法及配合 　　采用气管插管全身麻醉，麻醉成功后，将患者摆成经腰开放肾手术体位。常规消毒铺巾，将摄像头和光纤套好无菌保护套，正确连接各仪器导线及管道，取腋后线第12肋缘下小切口，进入后腹腔，置入自制水囊，注水300~600ml扩张，维持3~5min，使腹膜后形成一个间隙，吸出水囊内的生理盐水，取出水囊，由此用手指引导于腋中线髂嵴上方穿刺，置Troca充气，气腹压力10~14mmHg，插入观察镜，直视下右腋前线肋弓下插入另外1个穿刺鞘，置相应的钳剪器械。沿腰大肌前方分离打开肾周筋膜，分离肾上极及内侧缘，显露肾上腺区，寻找及分离肾上腺前后、外侧及下方，妥善处理好肾上腺中央静脉是成功的关键，切除右侧肾上腺肿瘤时，沿下腔静脉外缘向上分离肾上腺中央静脉，而左侧在肾蒂上方分离肾上腺中央静脉，用钛夹结扎后切断，完整切除肾上腺肿瘤，置于自制标本袋中取出，检查肾上腺窝是否彻底止血，放置引流管，解除气腹，拔出套管，缝合切口，用伤口敷贴包扎伤口。 　　　5 体 会 　　5．1 腹腔镜手术主要依赖设备，其状态好坏直接影响手术效果，因此术前将所需设备安置到位，确保运转良好，器械护士熟悉所有器械的性能及其拆装方法，以及互相间的配套使用。由于超声刀是术中的主要器械。所以一定要熟练掌握拆装及使用方法，做到快速、准确传递器械，巡回护士要熟练掌握各仪器的性能，使用步骤、连接方式和注意事项。 　　5．2 有效建立后腹膜间隙是手术成功的关键。 为了扩大腹腔后空间，我院采用水囊扩张法来扩大腹腔后间隙，为防止手套套扎尿管太紧影响注水或大松导致水囊脱落于后腹腔，将手指套套上单腔尿管用丝线扎紧后，先做注水试验，确定水囊无破漏，线扎牢靠方可使用。 　　5.3 术中配合麻醉医生、密切观察病人生命体征，保证输液通畅。根据医嘱正确给药，对皮质醇增多症应于术中肾上腺切除前后给予氢化可的松100~200mg静脉点滴；对嗜铬细胞瘤术中应行心电监护，有创动脉血压监测及中心静脉监测，同时也要做好升压、快速输血和扩容准备。 　　5.4 建立气腹时，根据病人年龄、体重准备调节压力。正常腹腔内压力小于10mmHg，设备压力一般不超过15mmHg，以免压力高造成高碳酸血症［3］。如果气腹机报警，可能是气腹管打折，或气腹针阻塞，及时检查，以免发生皮下气肿，甚至纵隔气肿。 　　5．5 腹腔器械是多管腔、多关节，所以术后要认真仔细地清洗器械的各个部位，管腔器械用高压水枪冲洗，可拆卸的器械在清洗前，先将器械的各个部位全部打开，用0.2%酶浸泡4~5min后用毛刷在流动水下清洗干净，擦干后用高压气枪吹干上油，清点所有器械及配件，能高压的送高压灭菌，不能高压的包装环氧乙烷消毒备用。 　　6 小 结 　　膜后腹腔镜下行肾脏疾病手术是安全有效，具有创伤小、痛苦轻，切口较开放式手术小且美