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迷走神经切除及保留在普通外科手术中应用 　 作者：翟秀朋 施宝民 吴泰璜 【摘要】 随着外科微创化的发展，迷走神经切除术后并发症受到重视，许多学者提出在普通外科手术中尽量保留迷走神经。消化性溃疡的手术治疗以高选择性迷走神经切除术为主，胃癌根治术以”根治”为第一原则，在此基础上保留迷走神经，提高生活质量。门脉高压症的手术治疗中，保留迷走神经应建立在保证断流彻底、防止再出血之上。 【关键词】 迷走神经切断术 科手术 　　很多普通外科术式都会涉及到迷走神经切除，长久以来被认为是经典操作。但是随着外科微创化的发展，迷走神经切除术后并发症已经引起重视，许多学者提出在多种术式中应尽量保留迷走神经。 1　迷走神经切除与手术治疗消化性溃疡 　　迷走神经切除术对消化性溃疡尤其是十二指肠溃疡的疗效显著，有3种类型可以选择，分别是迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术和高选择性迷走神经切断术，其中又以后两种应用比较广泛。 　　选择性迷走神经切断术是指切断迷走神经胃支，保留两侧主干及其肝支和腹腔支的方法；高选择性迷走神经切断术是指把胃体底部支配泌酸的壁细胞群的迷走神经切断，保留胃窦、幽门括约肌的神经支配，有效地降低胃酸并保存胃的完整性及排空能力。 　　十二指肠溃疡主要是迷走神经功能亢进的结果，高选择性迷走神经切断术尤其适合。目前由于抗酸药物和幽门螺杆菌研究的进展，消化性溃疡的药物治疗取得了长足进步，外科治疗仅限于顽固性溃疡、各类溃疡并发症和不能排除癌变时，单纯应用于溃疡的迷走神经切除术已经较少应用。十二指肠溃疡急性穿孔不适合做胃大部切除术时，采用急症穿孔修补和高选择性迷走神经切除术，穿孔既可修复，溃疡也得以治疗。 2　迷走神经与胃癌根治术 　　标准的胃癌根治术一般包括迷走神经切除，以达到彻底清除胃周围淋巴结的目的。胃癌手术切断迷走神经后，胆石症、腹泻等并发症发生率均较高，日本报道高达22.4%［1］。日本学者三輪晃一等［2］于20世纪90年代初开始探索在胃癌根治术中保留迷走神经，并开展了该项手术， 国内王舒宝等［3］已经进行了解剖学研究。 　　保留迷走神经的胃癌根治术既保留了原有胃癌根治术的根治性，又注重保留功能，有助于提高患者术后生存质量。早期胃癌无须广泛清除淋巴胃癌发现率仍较低的情况下，有学者认为还应慎重开展，并需要进行长期随访，应在改善预后的同时，提高生活质量［3，4］。 　　保留迷走神经的胃癌根治术国外也有报道［5，6］。但总体上看研究数量较少，可能的原因是：进展期胃癌患者主要考虑了5年生存率，以达到根治术为首要目的，未将提高生活质量放到重要位置；保留迷走神经实际操作起来较麻烦，延长了手术时间，有些术者不愿意实施。 3　迷走神经与手术治疗门静脉高压症 　　经典门奇断流术包括食管下段胃底横断术及切除术、联合断流术（Sugiura手术）、贲门周围血管离断术等术式，因为需要彻底离断食管下段6 cm以上血管，所以均主张切除迷走神经主干。改良Sugiura手术在腹部进行，主张切断迷走神经后，为防止胃潴留常规加做幽门成形术［7］。裘法祖教授倡用的贲门周围血管离断术，标准操作亦包括迷走神经切除，并不常规加做幽门成形［8，9］。贲门周围血管离断术合并迷走神经切除后，较多患者发生胃动力不足，术后胃潴留增加。近期报道72 例患者术后15例（20.8%）发生程度不同的胃动力减缓，其中胃轻瘫10例（13.9%），胃瘫5例（6.9％），大多数在术后2～3周内基本恢复，可正常进食［8］。 　　Ginsberg等［10］于1982年报道了改良的Sugiura术式，提出保留迷走神经主干，仅切除远端支配胃壁的神经支。李世拥等［１1］比较保留拉氏神经的贲门周围血管离断术和经典手术治疗门脉高压症，发现保留组术后再出血率、腹胀发生率、腹泻发生率和胃扩张的发生率分别为2%、6.3%、4.2%和0，经典组分别为12.5%、24.6%、15.6%和14% ，提出保留拉氏神经有利于维持胃肠道功能，且不影响手术效果。吕云福等[12]将24只狗分组行保留迷走神经主干（VTPPD组） 和不保留迷走神经（PD组）的贲门周围血管离断术，测定其幽门括约肌动作电位，结果显示VTPPD组的胃平滑肌动作电位与比PD组高12～25倍，1个动作电位末立即出现1次收缩波，很有节律；临床应用VTPPD治疗门静脉高压症患者，并与同期施行的PD、PD加幽门成型术（PP）比较，结果显示VTPPD组术后胃肠功能平均恢复时间、胃液滞留、恶心、呕吐、突发性腹泻和肠胃返流发生率均明显低于PD组和PD＋PP组［１2，１3］。另一研究报道行高选迷走神经切断式贲门周围血管离断术的患者胃肠功能恢复快，去除胃管早，胃分泌功能影响小，生活质量较高［１4］。文献报道贲门周围血管离断术时保留迷走神经主干及其肝支、腹腔支