地震安全性评价单位资质许可申请表样本.doc

编 号： 地 震 安 全 性 评 价 单 位 资 质 许 可 申 请 表 申请等级：XX级 申请单位：XX市XX研究所 申请日期：20XX年XX月XX日 审批单位：XX地震局 中 国 地 震 局 制 填 表 说 明 申请单位必须是具有独立法人资格的非行政性单位。 《评价许可证书》各种级别的申报条件，请查阅《地震安全性评价资质管理办法》。申请单位应根据办法的具体规定及本单位的实际情况确定所要申领的证书等级。 要表达准确、严谨，字迹要清晰。各栏空格不够时，请自行加页。 登记表一式三份 注释： 申请单位签章栏所签印章须与申请单位名称相符。 申请单位意见为申请单位的申请及自荐意见。 主管部门意见为申请单位上级行政主管部门的审核及推荐意见。 评委会以建委审批部门委托的同级地震烈度评定委员会或地震安全性评价委员会的审查意见。 审批部门意见为发证机关的批复意见。 申 请 登 记 表 申请等级 XX级 申请单位 XX市XX研究所 法人代表 王XX 单位地址 XX市XX区XX路XX号 联 系 人 李XX 电 话 2881XXXX 邮 编 通讯地址 3001XX XX市XX区XX路XX号 业务范围： 抗震设防区划、抗震防灾规划、抗震设计审查、超限设计审查、地震小区划、地震危险性分析、工程场地地震动参数复核、工程场地地震反应分析、工程物探、工程场地及建（构）筑物强震观测、建构筑物抗震鉴定、建筑施工监理、工程检测、桩基检测、抗震加固设计与施工、活断层勘察、鉴定与评价、工程测量、沉降观测等。 申请单位签章： 年 月 日 从事地震安全性评价工作人员调查表 工程技术 人员及专业 地震地质 专 业 地 震 学 专 业 地震工程或 工程地震专业 人员 总数 14 3 3 8 其 中 高级职称 3 3 4 中级职称 4 持上岗证人员总数 6 2 2 2 其 中 甲 级 1 0 1 乙 级 1 2 1 丙 级 从事地震安全性评价工作人员调查表 序号 姓 名 年龄 专 业 职 称 证书等级 从事地震安全性评价工作情况 曾担任技术扶着人 曾参与安评工作 未曾参与过安评工作 1 杜XX 59 地震工程 教授博导 一级 □ □ □ 2 胡XX 46 地球物理 教授硕导 二级 □ □ □ 3 赵XX 39 构造地质 副研究员硕导 一级 □ □ □ 4 卢XX 39 地震学 副研究员 二级 □ □ □ 5 郭XX 40 构造地质 副研究员硕导 二级 □ □ □ 6 何XX 28 结构工程 工程师 二级 □ □ □ 7 柴XX 41 工程地质 高级工程师硕导 □ □ □ 8 韩XX 59 地震工程 教授博导 注册岩土工程师 □ □ □ 9 冯XX 54 结构工程 高级工程师 注册监理工程师 □ □ □ 10 马XX 53 结构工程 高级工程师 注册监理工程师 □ □ □ 科研设备调查表（含计算机软件） 序号 设备名称仪器名称 规格型号 数量 主要性能描述 1 XX强震仪 2 2 强震仪 RDZ1-66-D RZS-2 2 1 3 XX地震仪 MK6 1 4 XX雷达 RIMAX 1 5 XX电磁振动三轴仪 SDZ-1 1套 6 XX柱试验机 GZ-1 1套 7 XX剪力仪 SJ-1A 1套 8 三轴仪 TSZ30-2.0 1套 9 XX三轴测试仪 GDS 1 10 XX三轴仪 1 11 XX静力触探车 1部 12 XX率定仪 1 13 XX载荷测试仪 JCQ-503 1 14 XX速度摆拾震器 RZS1-66 1 15 XX速度摆拾震器 RPS1-66 12 从事地震安全性评价工作或科研项目调查表 日期 工程或研究项目名称 审查部门 批复文件 成果类别 19XX 唐山7.28大地震XX市震害调查 XX地震局 19XX.7 XX区地震危险性分析﹑市区工程场地动力特征分区﹑三区四县抗震设防区划研究 XX部 “七五”科技攻关课题 19XX XXXX开发区工程场地动力分区与评价 XX部 “九五”科技攻关课题 20XX- 20XX XX市XX区软土微结构及地基处理新技术研究 XX市科委 XX市自然科学基金 19XX.8 XX经济技术开发区地震小区划(参加) XX地震安全性评定委员会 XX地震局 安评 19XX XXXX大厦工程场地地震反应分析 安评