呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(13年).docVIP

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013） 吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗VAP成为重症医学领域最关注的问题之一。中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果，组织专家进行讨论，应用循证医学的方法制定了本指南，旨在对我国ICU内机械通气患者VAP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。 AP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP [1-2]。 目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。国外报道，VAP发病率为6％～52％或(1.6～52.7)例／1000机械通气日，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％，归因死亡率为20％～30％[3-9]。在我国，VAP发病率在％～55.8％或(8.4—49.3)例／1000机械通气日，病死率为19.4％一51.6％[10-12]。VAP导致机械通气时间延长—14.5d，ICU留治时间延长6.1～17.6 d，住院时间延长11～12.5d[3,13-16]。在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院[16-17]。 重症患者存在多种与发生VAP相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等[1，3,7,10,18]。 根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。早发VAP发生在机械通气≤4d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发VAP发生在机械通气≥5d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起[3，9]。在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌[10,12,19]，而部分的早发VAP，也可由多重耐药的病原菌(如铜绿假单胞菌或MRSA)引起[20-21]。 VAP的诊断困难，争议较大。临床表现和影像学的改变均缺乏特异性。活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准。因其是有创检查，临床取材困难，早期不常进行，不利于指导早期初始的经验用药。文献报道的多种检测方法目前尚无统一标准，因此各种病原学检测方法对VAP诊断的准确性受到质疑。 根据现有的研究证据，VAP的诊断主要依据临床表现、影像学改变和病原学诊断。近年来，一些与感染相关的生物标志物可提高临床对感染的识别，其对VAP的诊断意义值得关注。而临床肺部感染评分(CPIS)可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAP。 一、临床诊断[22] 1．胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是AP的常见表现。 2．如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温38％或36℃；(2)外周血白细胞计数10×109／L或4×109／L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。 VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义。疑诊AP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。 获取病原学标本的方法分为非侵人性和侵入性，非侵人性方法一般指经气管导管内吸引(endotracheal aspiration，ETA)分泌物；侵入性方法常包括经气管镜保护性毛刷(protected specimenbrush，PSB)和经气管镜支气管肺泡灌洗(bronchialveolar lavage，BAL)获取样本。用上述方法获取的标本进行定量培养有助于病原微生物的诊断，因此建议有条件的单位应开展细菌的定量培养。ETA留取标本的优点是取样快、操作简单且费用低，在临床上较易实施；缺点是容易被上气道定植菌污染。ETA常以定量培养分离细菌菌落计数≥105CFU／ml为阳性阈值。不同的研究报道该方法的敏感性和特异性变化较大，敏感性38％一100％，特异性为14％～100％。因此该方法主要用于指导开始抗菌药物的目标治疗的药物选择及治疗过程中对病原学的动态监测。PSB以定量培养分离细菌菌落计数≥103 CFU／ml为阳性阈值，其敏感性为50％(38％～62％)，特异性为90％(79％一97％)；BAL以定量培养分离细菌菌落计数≥104CFU／ml为阳性阈值，其敏感性为65％(54％～74％)，特异性为82％(71％～91％) [23-