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从指南、循证实验到临床-氯吡格雷应用解读 浚县人民医院神经内科二病区 姜备海 病史 刘XX, 男 64岁，住院号：352708 以“发现右侧肢体无力并进行性加重伴不能言语5小时”于2013.03.21入院， 现病史：患者于2013.03 .20 夜间10点休息，第二天早晨起床时发现左侧肢体无力，上肢抬举费力，下肢行路右偏，无头痛、头晕、视物旋转、复视、耳鸣、恶心、呕吐，无胸闷、心悸、呼吸困难，无肢体抽搐及大小便失禁，未作特殊处理，患者吃早饭时出现持物不稳，为进一步治疗入院，途中出现不能言语，右侧上下肢全瘫。 病史 既往史；发现高血压病5年，未正规治疗，血压控制不详，冠心病史5年，未正规治疗。发现糖尿病5月，未治疗，血糖控制不详。无烟酒等不良嗜好。 体格检查 入院查体：T:37℃ P:80次/分 R:20次/分 血压:左142/87右143/94mmHg，心率80次/分，未闻及早搏。 神经系统：神志清，精神差，混合性失语，查体不配合，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力0级，右侧病理征阳性。 NIHSS：12分 实验室检查 入院血糖14.9mmol/L,血常规：白细胞：11.55×109/L，中性10.60×109/L，尿常规：葡糖糖+3，蛋白+1， 总胆固醇5.89mmol/L，C反应蛋白24.38%，糖化血红蛋白7.9。 心电图：窦性心律，偶发室性早搏。 影像检查 头颅CT：多发腔梗。 头颅MRA+MRI：左侧额叶大面积脑梗塞，桥脑、双侧脑室体旁及左侧顶叶多发梗塞或缺血灶，左侧颈内动脉颅内段重度狭窄，右侧颈内动脉颅内段局部狭窄，左侧大脑中动脉及双侧大脑前动脉闭塞或重度狭窄，双侧大脑后动脉多发狭窄 MRI MRA MRA 入院诊断 初步诊断：脑梗塞 左侧颈内动脉系统 CISS分型大动脉粥样硬化性 低灌注/血栓清除能力下降 大脑前动脉狭窄不伴梗死 左颈内动脉（重度狭窄） 动脉粥样硬化性 高血压病1级 冠心病 ESSEN卒中危险评分（ESRS） C A P R I E样队列研究结果 氯吡格雷与阿司林预防缺血性事件比较（Clopidogrel VersusAspirin in Patients at Risk of IschemicEve nts，CA PRIE）研究显示，与阿司匹林单药比较，在缺血性卒中人群中单独应用氯吡格雷可额外降低8 %的卒中复发相对风险。 对于伴有多种危险因素、更高复发风险的高危患者，心肌梗死、周围动脉闭塞性疾病、糖尿病、高胆固醇血症的患者，氯吡格雷单药和阿司匹林比较显示出更多的获益更多的优势。C A P R I E是最具代表性的显示氯吡格雷单用优于阿司匹林的试验，该试验纳入19 185症状性血管事件患者人群（包括M I、PA D或缺血性卒中），平均随访1.91年，结果显示单用氯吡格雷（75 m g/d）在预防联合血管性结局事件（包括缺血性卒中、MI或血管性死亡）方面显著优于阿司匹林（325 m g/d），氯吡格雷组较阿司匹林组总体相对风险降低8.7%（P =0.043） C A P R I E样队列p o s t- h o c亚组分析 C A P R I E的另一项p o s t- h o c亚组分析了4496例有严重缺血事件即卒中或MI的患者（占全部CAPRIE研究病人的23.4%）后发现，与阿司匹林相比较氯吡格雷在随访3年内使MI、卒中或血管性死亡的R R R 降低14 .9 %，A R降低3.4%（P =0.045），显示了在具有更高危心脑血管病复发风险的症状性动脉粥样患者氯吡格雷具有明显的优势。此外，合并糖尿病患者，与阿司匹林比较氯吡格雷使MI、卒中事件和血管性死亡的R R R 降低11.9 % （P=0.042），也显示了更明显的优势。这提示在更高危的症状性动脉粥样硬化血栓形成患者，单用阿司匹林预防血管事件是有局限性的。 卒中二级预防有效性试验（PRo F E S S，P reve ntio n Re gi m e n forEffectively Avoiding Second Strokes）研究-2008发表 结论；在预设的亚组和Post hoc分析中，大动脉粥样硬化亚型组显示 氯吡格雷优于复方制剂组的趋势，小血管组则显示出复方制剂组更有效的趋势，但差别无统计学意义。既往有卒中或TIA病史的患者中，阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂组显示更有效的趋势，而在伴有其