短期国外杰出研究人员申请表-中山大学-研究发展处.docVIP

國立中山大學延攬國外客座傑出研究人員及延聘研究人員申請表 申請日期： 年 月 日 聘用單位 □__________ 學院___________系(所) □__________________研究中心 □__________________研究群 經費來源(必填) □申請延攬人才經費 □其他: 研究中心經費代碼： 研究群經費代碼： 1.延攬類別 □客座短訪人員---------□講座教授 □教授 □副教授 □助理教授 □客座專家 □研究員 □副研究員 □助理研究員 □約聘研究人員--□研究講座□研究員□副研究員□助理研究員 (請檢附最高學位畢業證書) □博士後研究員 (請檢附博士學位畢業證書) Fellow）或現任著名大學講座教授等相當之學術榮譽為原則)、教授（或研究員）、副教授（或副研究員）或助理教授(助理研究員)等。 2.申請狀況 □第一次申請 □第________次申請 *第二次以上申請請另繳交預期執行成效報告表 3.是否申請校外補助 □是，說明:_________________ □否，說明： 4.初審會議紀錄 □是 □否 請說明:_________________ 5.基本資料（Personal Data） 中 文 姓 名 Chinese Name 英 文 姓 名 English Name 國 籍 Citizenship 性別 Sex □男 □女 出生日期 Date of Birth 西元 年 月 日 電子郵件信箱 E-Mail 服務機關/部門 Institution/Dept. 職位 Position 起迄年月 period 西元 / - / 機關地址 Office Address 電話(公) Tel （Office） 傳真(公) Fax（Office） 手機 Mobile 專長學門 Specialized Field 1. 2. 3. 最高學歷 Education 重要經歷 Experience (擇3項列出) 榮譽及勛獎 Honor and Awards (擇3項列出) 民國 年 月 日至 年 月 日共 月 天 7.申請補助項目 請依行政院【各機關聘請國外顧問、專家及學者來臺工作期間支付費用最高標準表】/科技部【補助延攬客座科技人才作業要點之教學研究支給基準】編列 （1）□機票 新台幣： 元（檢據報支） （2）□研究獎助費 每月新台幣： 元，共計（ 月）新台幣： 元 每天新台幣： 元，共計（ 天）新台幣： 元 □其他：(請說明) ＊保險費用及適用年終者得依科技部【補助延攬客座科技人才作業要點之教學研究支給基準】及本校【進用約聘教學人員及研究人員實施要點】核支。 7-1.申請補助項目 (退休人員再任，由用人單位填寫) （1）薪資及保險： □每月新台幣： 元，勞健保公提： 元，每月經費： 元 （共 月） 合計經費新台幣： 元，經費來源： □聘任期間不支薪，參加意外事故保險，所需經費新台幣： 元，經費來源： （2）其他： 研究空間：□提供，已於 年 月 日 學年度第 學期第 次系(所、組)務會議通過。 □不提供。 結餘款：□無結餘款。 □結餘款 元轉為系所經費 □結餘款全部保留 (教師確認並簽章： ) 其他：(請說明) 8.請詳述延攬學者/約聘研究員/博士後研究員參與研究工作說明 (條列式) 9.請詳述延攬學者/約聘研究員/博士後研究員之預期成果(條列式) 10. 執行成果報告 凡通過