不同机械通气模式联合肺泡表面活性物质对吸入性损伤兔肺组织学及其细胞凋亡影响.pdf

第l章引言 第1章引言 吸入性损伤的发病率一直很高，据统计，国内吸入性损伤的发病率为7-12％， 国外为15-33％，随着烧伤防治技术的改进，烧伤休克治疗已取得明显进展，但 吸入性损伤仍然是烧伤患者的主要死亡原因之一，其病死率一般都在50一60％口1。 重度烧伤合并吸入性损伤病人，一直是烧伤临床治疗上的重点和难点，在临床 上，我们往往可以看到重度烧伤合并吸入性损伤患者在休克期渡过平稳及创面 未见明显感染时，患者却死于由于吸入性损伤引起的一系列并发症。这是由于 严重吸入性损伤后，肺脏受到严重损伤，炎性因子对肺脏的直接损害、水肿液 渗至肺泡致肺不张、肺泡II型上皮细胞受损导致内源性肺泡表面活性物质合成 及分泌减少，以及在后期机械通气治疗过程中出现的“呼吸机相关性肺损伤、 肺部感染等，都是促使肺功能恶化的重要原因，最终导致全身多脏器功能衷竭， 甚至死亡。随着对机械通气治疗研究的逐步深入，呼吸机相关性肺损伤在肺功 能衰竭病理过程中所起的作用越来越受到人们的重视。 呼吸机相关性肺损伤，是指在机械通气治疗各种肺部疾病的过程中，由于 使用呼吸机本身所产生的对肺脏的损伤。机械通气可以促进炎症反应，加重肺 损伤，甚至促使机体远隔器官的功能障碍口1。大潮气量机械通气时，可以促进 炎症介质的释放，导致肺损伤加重。∞1对于呼吸机相关性肺损伤的病理机制的研 究，目前主要认为是由于在机械通气过程中，激活了肺泡巨噬细胞，促进了炎 素一血管紧张素系统在呼吸机相关性肺损伤的发病机制中可能也扮演了重要的 作用。呼吸机相关性肺损伤是机械通气治疗吸入性损伤的消极作用，所以，寻 求最大程度发挥机械通气的积极作用，同时尽量减少其对肺脏的损伤，是众多 学者一直追求的目标。 高频振荡通气作为一种“保护性肺通气策略聃’，具有小潮气量通气及低 气道压的特点，可以较好地改善动脉氧合，减少呼吸机相关性肺损伤凹1。动物 实验n们证实，高频振荡通气能提高动脉血气氧合，改善肺组织顺应性，减轻肺 损伤及肺组织的炎性反应。同样，在急性肺损伤的临床治疗口1’123中，特别是Pa02 较低的情况下，高频振荡通气在改善动脉血气方面相比常频机械通气具有一定 的优势。近些年来，已有人n3一钉将高频振荡通气运用到吸入性损伤的治疗中来， 第1章引言 并取得一些较好的临床效果。 肺泡表面活性物质可以有效减少肺泡的表面张力，维持大小肺泡的相对稳 定，防止小肺泡的萎陷及大肺泡的过度充气，以至膨胀破裂。同时，肺泡表面 活性物质对于维持肺内正常的通气／血流比值和正常肺换气起着相当重要的作 用。动物实验显示n5—61，外源性肺泡表面活性物质可以改善由于内源性肺泡表 面活性物质不足引起的氧合水平下降，减轻肺损伤动物肺内毛细血管的渗出， 减少多核淋巴细胞的浸润及IL-6及Q-TNF等炎性因子的渗出。 坏死和凋亡(又称程序性细胞死亡)是自然界中细胞死亡的两种方式。以 往认为，急性肺损伤(ALl)时肺功能改变是由于各种炎症介质损伤靶细胞，如 肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等，致其坏死从而损伤呼吸膜引起的。近年研究 发现，ALl时血管内皮细胞和肺泡上皮细胞等各型细胞的凋亡改变同样也是导致 肺功能受损的一个重要因素。在ALI的不同阶段和时期，均可发生肺内各型细 胞的凋亡，但凋亡主要发生于肺泡上皮细胞和肺内血管内皮细胞，特别是肺泡 H型上皮细胞n7’1引。肺内其它细胞，如肺间质细胞、肺内中性粒细胞等也可发 生凋亡改变，值得关注的是，ALl时，肺内中性粒细胞的凋亡和肺内其它细胞相 ’反。表现为凋亡时间延迟，凋亡比例显著下降，从而导致中性粒细胞在肺内扣 押，使中性粒细胞持续处于活化状态，由其产生的炎性因子在肺内大量积聚， 加剧了对肺脏的损伤n射。Buckley认为，肺泡II型上皮细胞凋亡及相关基因表达 异常可能参与了ALl的发病机制啪1。ALI时，肺内存在的各种炎性细胞及炎症因 子可导致肺细胞凋亡增加，现已发现，TNF一0可以促进肺泡上皮细胞的凋亡。通 过各种炎性介质介导，肺实质细胞凋亡数量及速度加快，肺泡上皮细胞特别是 肺泡II型上皮细胞的数量减少，导致肺泡表面活性物质水平也相应下降。而且， 由于血管内皮细胞及肺泡上皮细胞的凋亡增加，加重了肺呼吸膜的损伤，加速 血管内液体向肺间质渗透，产生肺水肿，加重肺损伤。 急性肺损伤时，患者常需机械通气以维持正常的血气水平。有研究发现， 在常规机械通气治疗肺损伤时，与小潮气量通