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浙江省建筑施工企业管理人员 安全生产考核申请表 企业名称 浙江省东阳第三建筑工程有限公司 申请人姓名 身份证号码 申请时间 年 月 日 申请类别 首次申请［ ］延期申请［］ 人员类别 主要负责人［ ］ 项目负责人［ ］ 专职安全管理人员［］ 浙江省建设厅制 姓名 性别 出生年月 1寸免冠照片 企业名称 浙江省东阳第三建筑工程有限公司 资质 等级 特级 学历 技术职称 参加 考试时间 执业资格及 证书号码 考试成绩 身份证号码 联系电话 本人工作简历 安全生产业绩 无违反安全生产业绩考核标准的行为 受过何种奖励获处罚 无 续表 教育培训记录 起止时间 地点 培训机构 培训内容 成绩 申请人声明 本人填报的《浙江省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核申请表》及附件材料的内容全部是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。 申请人签名： 年 月 日 所在企业意见 （公章） 年 月 日 设区市建设行政主管部门或省级相关专业部门 初审意见 （公章） 年 月 日 省级建设行政主管 部门考核意见 （公章） 年 月 日