106年癌症诊疗品质认证基准QA.docVIP

癌症診療品質認證基準QA 第一章 癌症委員會（或類似單位）之組織運作與任務 基準1.1 Q1： 基準1.1重點5「年度重要工作或改善方案須為全院性之持續改善主題，非單一疾病或單一單位之改善方案（存活率相關改善主題，不在此限）」。與基準1.4存活率之改善方案，是否有疊床架屋之疑慮？ Answer： 由於欲改善存活率涉及範圍廣泛，故在基準1.1並未要求不得選取存活率之改善方案。但醫院若選取存活率作為年度重要工作或改善方案則需有足夠的佐證資料顯示選取該主題的亟需性或重要性。 Q2： 癌委會下設功能性小組或癌症中心等單位經資料蒐集及討論後，列出兩項年度重要工作或改善方案，再提交癌委會。但癌委會未再討論即照案通過，是否可行？ Answer： 本項基準主要是在評估癌委會的功能，而非癌症中心或其他單位。故希望癌委會能夠透過討論而選定年度重要工作，並有會議紀錄可查。如有癌委會未經討論即照案通過之情事，認證委員可與癌委會主委訪談，了解主委對於年度重要工作內容是否熟悉，藉此評估癌委會功能是否彰顯，再行使裁量權。 Q3： 重點7（1）「訂立高於基準要求或優於國內現有醫院平均值之改善目標」提及之「國內現有醫院平均值」資料如何取得？ Answer： 「國內現有醫院平均值」由醫院自行舉證。另外，國民健康署亦會提供癌登資料庫所計算之期別存活率數據及管考系統所計算之核心測量指標相關數據供參。 Q： Answer： Q5： Answer： Q6： Answer： Q7： Answer： Q8： Answer： 無論是癌委會或團隊會議等相關會議紀錄皆未要求撰寫逐字稿。本項基準在評估癌委會監督功能，癌委會下設小組先針對相關議題進行討論而留下的紀錄，僅能作為癌委會討論之附件資料，所作決議不等同癌委會之討論決議。癌委會仍須就小組所提之議題進行討論及決議，並留有會議紀錄以作為持續監督及考核相關進度之依據。 Q9： 認證基準多處規範醫院須訂定目標值，舉基準1.1為例，透過會議討論 而訂下之目標值，是否即可接受（因認證委員會追問目標值訂定之依據）？ Answer： 目標值之訂定應有憑據，例如：前一個年度執行成果已達85%，故在會議召開前，已收集相關資料，於會議中討論決議將目標值提高至90%即可。 Q10： 基準1.1、1.2及1.3皆規定須於後續一年內之會議中，至少進行一次追蹤與檢討。若某醫院今年第一次癌委會(如：105年1月10日)提報，明年的第一次癌委會(如：106年3月1日)追蹤檢討，是否符合基準要求？ Answer： 依據基準規範「須於後續一年內之會議中，至少進行一次追蹤與檢討」，以上述舉例而言，105年1月10日提報之項目，至少需於106年1月10日前進行一次追蹤與檢討，方符合基準要求。雖部份指標需蒐集全年度數據後，才可窺見全貌，然各項指標仍應視需要於執行期間進行評估，目的在於了解各指標的執行現況與評核期初所擬各項策略可行性並可即時進行調整，以避免一年後，才發現執行方針有誤，影響後續工作之推行。至於目標（值）的達成與否，則可待明年的第一次癌委會（即已有完整的年度數據）再進行評估。 基準1.2 Q1： 每年之同儕審查應辦理項目皆設定相同閾值，是否可行？ Answer： 閾值應依據每年的監測結果進行調整，故請醫院提供閾值設立的依據（如：前幾個年度的監測數據），來評估閾值設定之合理性。此外，委員亦將評估癌委會有否針對閾值設立之合理性發揮監督功能。 提醒： 建議可製作癌委會會期總表，並標註各項同儕審查應辦理項目之提報日期、癌委會設定改善目標之日期、檢核改善目標之日期等，或是事先於會議記錄上進行標註，俾利委員於認證當天審核。 基準1.3 Q1： 核心測量指標平時由癌症中心進行監測，如有數據異常會責請相關團隊擬訂改善方案並提報至癌委會，經癌委會核定後，再回饋至相關團隊由團隊執行改善方案，後續再將改善結果回報至癌委會。是否符合基準精神？ Answer： 認證基準第一章主要是評估癌委會之監督功能，而非評估癌症中心。故不論平時是由團隊或癌症中心進行核心測量指標之監測，只要將所有的監測結果，以及針對未達閾值項目所擬定之改善方案或結果提至癌委會，癌委會亦已對此進行督導，則符合認證精神。 基準1.3重點2.敘明『癌症委員會（或類似單位）應整體檢視癌症診療與照護報告之彙整資料後回饋多專科團隊，作為基準1.4 Rating B（至少選取2 種 / 4 種癌別，針對未達自訂閾值之指標，進行檢討並擬定改善措施）之癌別選取依據，且有紀錄可查』。倘若僅由癌症中心進行指標監控，再回饋團隊進行改善，癌委會對於各癌別核心測量指標之監測結果並不清楚，而無法提供進一步的指示，則其監督功能無法彰顯，並不符合認證精神。 Q2： Rat