ESD术后溃疡的治疗.pdfx.pdf

ESD术后溃疡的治疗 主讲人：杨建民 时 间：2014.12.6 • ESD术后溃疡，是指内镜黏膜下剥离术后形成的医 性溃疡，可导致出血、穿孔、狭窄等并发症； • 目前有关ESD术后溃疡并发出血和溃疡愈合的影响因 素及药物治疗的研究较多； • ESD术后溃疡的发病机制与消化性溃疡不同，溃疡愈 合快，复发少，尽管治疗原则相同，但在药物选择、 治疗剂量、联合用药及疗程方面尚未达成共识。 ESD术后溃疡出血 • 急性出血：是指剥离术中创面的活动性渗 血、涌血或喷血 ，一般不可避免，可通 过内镜下去甲肾上腺素液冲洗、APC烧灼 、止血钳电凝或钛夹封闭而止血； • 迟发出血：指术后24小时至30天（多发生 在1周以内，尤其24小时内），出现的呕 血和（或）黑便，发生率1.7%-38%不等， 常需急诊内镜止血，少数病例还需输血治 疗。 ESD术中出血的影响因素 • 主要与病变部位及大小有关。 –上1/3胃，尤其贲门胃底部易发生出血，剥离创面越大 越易发生出血。 –贲门胃底部出血发生率最高，这与食管-胃连 接处黏膜下血管丰富有关。 Sugimoto Met al. Diagnost Therapeut Endoscopy 2012, Article ID 791873, 11 pages Mannen K, et a . J Gastroenterol, 2010, 45: 30-36. Okada K, et al.Surg Endosc, 2011, 25: 98-107. ESD术后迟发出血的影响因素 • 创面大小：越大越易发生出血 (40mm vs 20mm=28.6% vs 13.7%,P=0.009)； • 病变部位：高位胃比低位胃易发生迟发出血（28.6% vs 13.7%，p=0.003）； • 复发性病灶：比非复发性病灶易出血(29.4% vs 15.1%, P =0 .02)； • 病变形态：平坦型比隆起型易出血（18.8% vs 12.4%, P =.047)； • 其他：创面处理、手术时间、患者年龄、抗血小板药物、合并糖尿病等。 –创面细致的APC烧灼处理可降低出血发生率，手术时间超过75min和患者年 龄超过80岁也易发生迟发出血； –长期服用抗血小板药物如阿司匹林和氯吡格雷者迟发出血的危险性明显增 高； –糖尿病患者常伴动脉硬化和微血管病变，创面修复能力差，迟发出血常见 ，且治疗困难。 Sugimoto Met al. Diagnost Therapeut Endoscopy 2012, Article ID 791873, 11 pages Mannen K, et a . J Gastroenterol, 2010, 45: 30-36. Okada K, et al.Surg Endosc, 2011, 25: 98-107. ESD溃疡迟发出血的影响因素 • 日本Toyokawa等：回顾分析3所医院，1123例胃癌 ESD，迟发出血56例（5.0%），多因素分析表明，上 1/3胃及黏膜下浸润病灶的ESD易发生穿孔，大病灶 、高龄（80岁以上）及操作时间长（大病灶、溃疡 、疤痕及纤维化病灶操作时间长）易发生迟发出血 ，出现迟发出血的患者出现病变残留或复发的几率 较高（5.4% v