医院感染质量管理及持续改进总体方案.doc

辛集市第二医院 医院感染质量管理与持续改进工作方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为手段、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，提高医务人员的自觉性，提升执行力，特制订医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。 二、医院感染管理目标 保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。 三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考核标准 医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率≥30%；抗菌药物使用率≤60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≥95%；手卫生依从性≥80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。 2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件) 四、医院感染管理与持续改进考核内容 （1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 （2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 （3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 （4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病、口腔科、手术、镜室、临床检验部门和消毒供应等。加强医院感染委员会定期对医院感染的工作进行客观评估医院感染部门定期对履职情况进行自我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估)针对存在的问题进行持续质量改进。 在专业感控人员的带动下，改变感控理念和工作模式，实现医院全员参与将感控落到实处。，以规范化、流程化管理为目标，强化环节质量管理和全员知识培训，严格质量监测及考核，，确保了医疗安全。　　一、健全织织 完善管理　　为进一步加强医院管理工作，明确职责，落实任务，今年重新感管理委员会、临床科室感染监控小组完善了三级网络管理体系。将任务细化，落实到人。召开会议，研究解决医院管理工作中出现的问题，使工作得到持续改进监测中全面达标。　　二、加强质量管理，确保医疗安全　　(一)质量控制：每根据量化指标进行一次大检查、每周随机检查，对存在问题及时反馈、整改，每月进行质量考评，并挂钩，向全院医务人员及时通报动态。　　(二)环节质量控制：　　1、加强部门的管理，手术室、供应室、口腔科、镜室等均是管理的重点科室，在工作中要求专职人员下各科室时必带医疗废物交接登记表，各科室按医疗废物的种类不同分别登记废物产生点、重量、种类、产生时间、交接人签名，回收人员核实医疗废物的包装及标识无误后签名。日每月进行检查，使各部门的管理制度落到实处强化医院（工作服、口罩帽子、手套、鞋套、皮围裙等），每年进行健康普查一次，必要时对有关人员进行免疫接种，防止其健康受到危害。　　 (三)对对 3、加强我院医疗废物管理工作已经走上了规范化管理的轨道。不断完善各项规章制度，加强监督管理，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。增加了临床科室医疗废物上门收取次数，更好地解决了临床科室的医疗废物及时问题。监督管理与反馈反馈：医疗废物管理人员每月初在医院质量通报上将上月存在的问题及时反馈，要求各科室对存在的问题限期整改。整改：根据管理人员提出的问题，科主任、护士长亲自落实解决，待抽查合格后方可通过.通过采取这些综合的管理措施,我院医疗废物的管理已初步步入法制化、规范化、制度化。 实践证明，加强医疗废物规范化管理，是降低甚至消除环境污染的有效措施，是预防交叉感染、提高医疗质量的重要保障。 医院医院感染管理工作总结 在医院领导的重视、关心、支持下，我院医院感染管理工作坚持“以病人为中心”，围绕“医疗质量万里行”、“医院等级评审”的目标任务，开展了大量工作，从组织落实、细化措施、到严格管理，努力促进我院的医院感染管理逐步达到规范化、制度化、科学化。现将近一年医院感染管理工作总结如下： 一、加强组织机构建设、规范规章制度的完善 根据《医院感染管理办法》的相关要求，在医院感染管理委员会的指导下，完善了科室感控小组，充分发挥医院感染管理三级网络的作用。按照医院感染管理法律、法规、规范、标准要求，制定并完善医院的各项规章制度、职责、措施、操作规程。与各科室签订了针对性的目