术中DNR不施加心肺复苏术在医疗伦理上的探讨实际碰到的临床.PDFVIP

DNR倫理討論 術中DNR (不施加⼼肺復甦術)在醫療倫理上的探討： 猶記得剛開始從事臨床⼯作的時候，正值健保開辦元年，當時我整個⽉拼命值班超量超時⼯作 (按照 醫院的排班規定照表操課，前⼀天與後⼀天均必須正常上班) ，當初仗著年輕⼒盛當能熬過，即使過勞也 不懂得埋怨悔恨，或許是區域醫院⼿術量不多的緣故，在那時DNR (Do not resuscitate)病⼈幾乎不會接受 任何⼿術，因此從來不會被⼿術之中不施加⼼肺復甦術 (Intraoperative do-not resuscitate order ，以下簡稱 術中DNR)這個倫理上的難題所困擾；然⽽，最近這幾年在臨床⿇醉⼯作時，卻連續碰到幾位癌末病⼈或 是重症接近⽣命終點之⾼齡病⼈，家屬們已經簽署好Do-not-resuscitate Consent (不施⾏⼼肺復甦術同意 書，以下簡稱為DNR同意書) ，甚⾄預⽴安寧治療同意書 ( ⺫前在醫院正式稱之為⽣命末期病⼈臨終照護意 願徵詢書，在本⽂仍以安寧治療同意書簡潔稱呼之) ，然⽽卻⼜安排進⾏其他各式各樣的侵⼊性檢查或治 療性⼿術，並且經常需要全⾝⿇醉或半⾝⿇醉之輔助⽅可為之，這類的癌末或重症病⼈⼤都有其共同的臨 床特⾊，多重疾病纒⾝、或⾼齡衰弱⼜加上多重器官衰竭及癌症惡體質，不僅執⾏⿇醉⼿術⾵險極⾼，⿇ 醉難度也常是充滿重⼤挑戰，依據常規⿇醉標準的考量，經常需要輔以積極的侵⼊性監測項⺫才能對他們 的⾎流動⼒學 (Hemodynamics)確實掌握，以穩定⽣命徵象，⼿術之後⼜容易發⽣⿇醉延遲甦醒與⽣命徵 象不穩之情形，需要較⻑的⿇醉恢復期，以致於這類病患常有術後轉送加護病房的照顧需求，⼜會衍⽣加 護病房資源錯置的問題。 當癌末或重症末期病⼈已簽署DNR同意書⼜必須進⼊⼿術室進⾏⼿術的時候，⿇醉醫護⼈員最常有 的疑問是，萬⼀發⽣醫療突發事件時我該竭盡全⼒⽤遍⽅法去救他(她)呢？還是尊重病⼈的DNR意願？此 時此刻病⼈本⾝的術中DNR意願就會與⿇醉科醫師的天賦職責產⽣醫學倫理上相違悖的情形，除了⿇醉⽅ 法本⾝的侵⼊性很⾼之外，⿇醉科醫師在⼿術室中肩負著維持病⼈⽣命徵象穩定的重責⼤任，⼜必須滿⾜ 病⼈術後⽌痛的需求 (⽽且末期病⼈往往是⾎流動⼒學不穩定) ；⼿術過程中⼀旦發⽣任何醫療突發狀況或 是病⼈的⽣命徵象休克之際，⿇醉科醫師⼀向主張的⽴場是積極救治永不放棄，務必使⽤⼀切的醫療⽅ 法，含所有積極的侵⼊性治療、或體外⼼臟按壓 (Cardiopulmonary cerebral resuscitation ，以下簡稱 CPCR) 、急救藥物的給予或⼼臟電擊 (Cardioversion/Defibrillation ，以下稱為⼼臟電擊) ，努⼒維護病⼈的 ⽣命安全與健康，這些緊急醫療處置作為均會與病⼈或其家屬原有的DNR同意書之治療意願有重⼤違悖。 實際碰到的臨床病例： 就以幾個⽉前碰到的尹家奶奶為例 (取Ethics的第⼀個英⽂字⺟諧⾳尹) ，在病房惟⼀碰得到⾯能夠會 談的家屬尹先⽣是病⼈的⻑⼦，是個務農的⽼實⼈，居住在靠⼭區的鄉鎮，兄弟共四⼈都居住在附近。奶 奶捲縮地躺在病床上，體型圓滾滾地⾮常⾮常福態，重病的結果神智狀態早已喪失與他⼈語⾔溝通能⼒達 半年以上，在先⽣往⽣後第四年起不幸接連發⽣三次中⾵後就無法⾏動，⽣活上完全必須依賴他⼈照料， 接近了半植物⼈的狀態，兄弟⼀夥迫不得已只好將80歲⾼齡⽼⺟轉到就近的安養之家⻑期照護。尹奶奶之 前就已經在義⼤醫院做過多數筋膜切開併傷⼝廣泛清創⼿術 (Fasciotomy Debridement) ，然⽽褥瘡部位 愈來愈多，範圍愈來愈⼤，在上⼀次住院整體情況變差時便已簽署了DNR同意書，這次由於褥瘡持續惡 化、呼吸急促淺快、連⽇發燒合併⾎壓偏低，四個兄弟⼀夥不忍⼼⼜將她送到急診室來，診斷為敗⾎性休 克後，隨即On dopamine via peripheral line antibiotics ，收住整型外科病房，意識狀態亦不清楚，最多僅 在翻⾝換藥時發出無意義之呻吟聲，外科醫師希望能夠執⾏清創⼿術，因此開⽴⿇醉會診單請⿇醉科醫師 決定病⼈適不適合做⼿術 (或許暗⽰⼿術的臨床絕對必要性不⾼) 。 依據整型外科醫師的⼿術計劃是筋膜切開併清創⼿術 (Fasciotomy and debridement for multiple bedsores) ，針對80歲以上已有敗⾎性休克的過度肥胖多次中⾵併瀕臨呼吸衰竭病⼈⽽⾔，⿇醉科的標