东莞市建设工程安全监督登记表-填表示范.doc

东莞市建设工程安全监督 登记表 （注：本表与《建设工程规划许可证》一一对应制作） 工程名称 厚街XX花苑1号楼 登记编号 （不需建设单位填写） 登记日期 （不需建设单位填写） 东莞市住房和城乡建设局制  说 明 1、本表由建设单位填写,提交一式四份原件（建设单位和市镇两级监督机构、建设行政主管部门各1份）。 2、填写内容必须工整、准确，若有更改必须加盖公章或校正章。 3、建设、施工、监理单位必须签章，并加盖骑缝章。 4、工程有关各方及各方有关人员发生变化必须按规定办理变更手续。 5、监督登记编号由市安监站统一填写。 一、工程概况 工程名称 厚街XX花苑1号楼 工程地点 厚街镇厚街村 工程类别 民用建筑 建筑面积 20750.5m2 结构形式 框剪 结构层数 地上 15 地下 2 最大跨度 9.5 m 基础类型 人工挖孔桩 投资总额 2606万元 计划工期 20XX- XX- XX至 20XX- XX- XX 总长度 0.25km 申报监督内容 房屋建筑 (基坑工程 (地基基础 (主体结构 (装饰装修 (建筑屋面 (给水排水 (建筑电气 □智能建筑 (通风空调 □室外建筑环境 □室外安装 市政基础设施 □基坑工程 □道路 □桥梁 □隧道 □给水 □排水 □污水处理 □热力 □垃圾处理 □其它________ （道路的路基、路面、电气、交通设备安装等工程单独报监的，应注明） 轨道交通工程 □基坑工程 □车站工程 □区间 □配套房屋建筑 □设备工程 □轨道工程 □附属工程 □其他________ （地基处理、桩基、二次装修、电气设备安装工程等单独报监的，应注明） 附 注 二、工程责任单位 建设单位 电子邮箱 勘察单位 广东省XX地质工程勘察院 资质等级 甲级 资质 证号 032560 电子邮箱 XXX.126.com 设计单位 XX建筑工程技术有限公司 资质等级 甲级 资质 证号 0078523 电子邮箱 监理单位 东莞市XX工程建设监理有限公司 资质等级 房建乙级 资质 证号 090435 电子邮箱 施工单位 东莞市XX建筑工程公司 资质等级 一级 资质 证号 009764 电子邮箱 三、建设单位工地责任人员 姓名 职务 执业资格证书或岗位证书 证书编号 联系电话 方XX 项目负责人 138XXXXXXXX 四、勘察单位工地责任人员 姓名 职务 执业资格证书或岗位证书 证书编号 联系电话 张XX 项目负责人 注册岩土工程师注册工程师注册工程师 六、监理单位工地责任人员 姓名 职务 执业资格证书或岗位证书 证书编号 联系电话 刘XX 总监理工程师 注册监理工程师 注：填执业资格证号 135XXXXXXXX 张XX 专业监理工程师 135XXXXXXXX 杨XX 专业监理工程师 135XXXXXXXX 黄XX 专业监理工程师 135XXXXXXXX 王XX 监理员 135XXXXXXXX 李XX 监理员 135XXXXXXXX 周XX 监理员 135XXXXXXXX 七、施工单位工地责任人员 姓名 职务 执业资格证书或岗位证书 证书编号 联系电话 林XX 企业技术负责人 137XXXXXXXX 李XX 项目负责人 注册建造师 注：填执业资格证号 135XXXXXXXX 张XX 专职安全员 135XXXXXXXX 黄XX 专职安全员 135XXXXXXXX 刘XX 专职安全员 135XXXXXXXX 王XX 项目技术负责人 135XXXXXXXX 方XX 施工员 135XXXXXXXX 李XX 施工员 135XXXXXXXX 林XX 资料员 135XXXXXXXX 林XX 质检员 135XXXXXXXX 林XX 材料员 135XXXXXXXX 八、注册资料： （一）危险性较大分部分项工程清单； 注：办理基坑和基础报建证明时不需提交，办理施工许可时须提交。 （二）施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划； 注：办理基坑和基础报建证明时不需提交，办理施工许可时须提交。 （三）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书； （四）省级住房城乡建设主管部门规定的其他保障安全施工具体措施的资料。 建设单位 签章 我单位承诺对所填报内容的真实性负责，并承担相关责任。 法人代表： 项目负责人：