消化道重建技术规范-胆道-final.pptxVIP

—— 胆道重建技术 1 2 3 4 5 组织特性和组织愈合机制 重建的基本原则 吻合方式及技术要点 陷阱与对策 名家手术视频展示 6 常见并发症、影响因素、预防与处理 组织特性 陈季强主编. 基础医学教程各论（上册）[M]. 科学出版社. 2004：559-587. 胆道组织 胆囊黏膜形成许多高而分支的皱襞 上皮为单层柱状 游离面有大量短的微绒毛 胆管系统黏膜由单层柱状上皮构成 肝外胆管为一纤维弹性管道 黏膜下大量纤维组织，平滑肌成分较少 病理学炎症期和组织学愈合期较长 塑形晚期形成瘢痕组织多且杂乱 易加重炎症反应及形成胆石 胆道吻合组织愈合特点[1] [1] 中华医学会外科学分会外科手术学学组. 胆道手术中缝合、吻合技术和材料选择专家共识（2008）[J]. 中国实用外科杂志. 2008,28(10)：802-806. 组织愈合机制 1 2 3 4 5 组织特性和组织愈合机制 重建的基本原则 吻合方式及技术要点 陷阱与对策 名家手术视频展示 6 常见并发症、影响因素、预防与处理 肝内外胆管结石 肝胆管狭窄 先天性胆总管囊肿切除术 晚期梗阻性黄疸内引流 胆管癌根治 Whipple术 肝移植术 胆道重建术适应症 重建基本原则 外翻缝合 根据个人经验或胆管条件 选择间断或连续 保证胆道血供 适当保留胆管周围组织 保证管腔光滑平整 线结置于管腔外， 选择可吸收缝线 1 2 3 4 5 组织特性和组织愈合机制 重建的基本原则 吻合方式及技术要点 陷阱与对策 名家手术视频展示 6 常见并发症、影响因素、预防与处理 重建术式 胆道重建方式 吻合类型 吻合方式 胆胆吻合 胆肠吻合 端端吻合 侧侧吻合 端侧吻合 胆总管十二指肠 吻合术 胆管间置空肠十二指肠吻合术 胆管空肠袢式 吻合术 胆管空肠Roux-en-Y 吻合术 应用最广泛的胆肠吻合术式 黏膜对黏膜吻合，最佳 胆道端端吻合术 适应症 禁忌症 外伤或手术中及时发现的胆总管横断伤 部分胆总管狭窄的治疗 肝移植中胆道重建 胆道损伤较重 胆道断端炎症明显或血供不良 远端胆道梗阻或括约肌功能异常 优点 ① 胆汁依天然通路进入十二指肠； ② 保持和发挥胆胰管末端括约肌的功能； ③ 不改变消化道的完整性。 胆道端端吻合术 修整后的胆道 两断端必须血供良好 必要的吻合口支撑 与引流，时间足够长 引流肝下区 避免渗漏与感染 治疗要早 力争在一期进行 胆管与胆管的吻合 应做到粘膜对粘膜 吻合口要足够大 且没有张力 吻合技术要求较高，需有丰富的手术经验和技巧的专科医师实施。 成功六要素 技术要点 可吸收缝线黏膜对黏膜一层间断缝合 置入T管支撑引流 胆道端端吻合术示意图 胆肠重建方式 吻合技术和特点 优缺点 胆总管十二指肠吻合 简便易行，创伤小，手术时间短 返流性胆管炎多见 胆管空肠 Roux-en-Y吻合 横断空肠，远端上提与胆道吻合；近端与远端空肠做端侧吻合，桥襻长度45cm左右 胆支襻逆蠕动减弱，襻内细菌可成为胆管炎细菌来源 间置空肠胆管 十二指肠吻合 理论上可避免胆肠吻合术引起的消化性溃疡的发病率增加 吻合口多，操作复杂 人工乳头间置胆肠吻合 间置人工乳头十二指肠吻合术、 间置人工乳头空肠胆肠吻合术 人工乳头随着时间延长，可出现纤维化并导致反流功能失效 改良胆管空肠袢吻合 Roux-en-Y吻合基础上改良的抗返流术式，避免切断空肠 尽可能减少了返流性胆管炎的发生，操作简单，省时 胆道植入式吻合 待吻合的肠管侧壁开一小口，胆管断端剪平，止血后插入小口约1-2cm 胆肠重建方式比较 Roux-en-Y 胆总管空肠吻合术 胆肠Roux-en-Y 吻合术是目前胆道重建采用最多、相对疗效最确定的术式。 最突出优势 通过充分游离胆支肠袢减少胆肠吻合口的张力，同时利用胆支肠袢的顺行蠕动 避免肠内容的返流。 固有缺陷 废弃了原有的胆道系统，丧失生理性的抗返流结构—Oddi括约肌。 胆支肠袢改变了解剖结构，缺乏食物刺激导致其生理功能紊乱。 Oddi括约肌和胆支肠袢生理功能紊乱导致肠液反流和细菌易位。 适应症 禁忌症 肝外胆管损伤和肝外胆管狭窄 各种肝胆胰外科肿瘤行根治术时需切断胆管，胆道重建者 十二指肠乳头开口部憩室，由此引起反复胰腺炎和胆管炎发作 先天性胆道畸形 胆道消化道吻合口术后狭窄 难以切除的胆管癌或胰头癌行姑息性减黄治疗 胆总管结石反复发作。 胆总管以上的肝内狭窄或结石未能处理者 Roux-en-Y 胆总管空肠吻合术 技术要点 远端空肠袢经结肠后提至肝十二指肠韧带旁 Roux-en-Y 空肠袢准备 空肠空肠端侧吻合，全层缝合加浆肌层包埋缝合 技术要点 胆管空肠侧侧吻合黏膜对黏膜间断缝合 胆管空肠端侧吻合 胆管空肠袢式吻合术 胆管空肠袢式吻合