第五单元：全身淋巴结横断面图谱.pdfVIP

横断面淋巴结图谱：定义三维放射治疗靶区的工具 实际3DCRT 临床靶区勾画要求在CT 图片上定义亚临床灶（通常与淋巴结区域有关）， 优于传统的解剖分区标志。这个图谱在一系列CT 图象上显示临床相关的淋巴结区和 相关的淋巴通道。 当放射性物质于始用于医疗用途，放射靶区通常围绕可见肿瘤及可能出现转移的解剖 区域。ICRU50 号文件定义 GTV 为可触及肿物、可见肿物或经论证扩展区和恶性肿 瘤生长的区域。同一个文件定义了CTV 为包含GTV 和/或在一定程度上包含镜下及 亚临床病灶，临床实践中CTV 的确定因不同病种的扩散范围不同而异。另一种可信 的资料来源于失败和死亡模式的分析。 对大部份肿瘤来说，CTV （Encompassencompass ）包含一个或以上淋巴结区，淋 巴结区通常位于原发肿瘤附件。通常这些淋巴结区的位置及Boundaries 边界 已经在 标准的治疗中 established 确定了解剖标志。因此,放射肿瘤学家必需特别接受在二维 影像图片上勾画不同淋巴结区域的训练，尤其是在后前位片上。当需要明确实际临床 靶区时，放射肿瘤学家面临在横断位CT 或MRI 在勾画CTV 的挑战。对这些新知识 不熟悉将难以勾画出已知区域。 本图谱希望对应用3 维靶区勾画及治疗计划的放射肿瘤学家有所帮助。 分类及命名 不同组织的第一站淋巴引流模式来源于Rouviere’s 人体淋巴系统解剖并与其他淋巴 解剖书印证。放射肿瘤学家显示的不同组织相应主要及次要淋巴引流路径在表1-8列 出了摘要。，同时有一个表用于解释下缩略辞。当同一组织的不同亚部位有唯一淋巴 引流模式，这些同样分别列于表中。不同淋巴结区域的分类及命名通常按照 Rouviere’s系统。纵隔淋巴结的分类广泛应用AJCC分类代替。关键辞表标明了淋巴 结区域。如果临床有需要，某些淋巴结区进一步分成亚区，并在图或表内的缩写后方 用小写字母标注。无括号的小写字母通常指的是ZZ ’轴上的不同亚组。加括号的字 母通常用于标志XX’轴的的亚组 （只见于腹股沟和髂内淋巴结）。 淋巴结部位定位 不同淋巴结区域标志于连续的等距的5套不同的CT影像上 （头颈部，胸部，腹部，男 性骨盆及女性骨盆） (Figs 1–6). 本文之所以选用CT 图像是因为CT影像是大多数3D 临床靶区勾画的依据。 断层影像上的淋巴结区域是依据断层解剖图谱 （6），淋巴管图谱(3)及血管图谱(4)推 断而来。为了便于关联，5套CT影像通过一个可识别的骨骼位置图示联系。(Fig 7). 在淋巴结图谱上标志淋巴系统解剖 淋巴系统最初由毛细淋巴管组成，毛细淋巴管由组织内皮产生并深入组织床中。这些 毛细淋巴管从外周淋巴汇聚而成。这些淋巴从只在特定组织的图谱中出现，这些组织 （如前列腺、直肠、某些头颈部位等）通常需要照射，保持结构完整有助于了解组织、 部位以及它们与周围淋巴结区的空间关系。这些淋巴丛通过前集合管和集合管汇入第 一站淋巴结，有时在集合管中间可有插入淋巴结。通常图谱中重要脏器及第一站淋巴 结中不标志交通支以避免不必要的复杂化。然而部份临床需要的插入淋巴结在图谱上 有标志，如直肠上淋巴结和直肠下淋巴结及会阴淋巴结。第一站淋巴结通过淋巴管到 达特定组织称为第一站淋巴群。第一站淋巴结通过后淋巴结收集管互相连接，最后流 向下一级中心传出淋巴结，或因不同解剖部位而通过主干淋巴结中转站直接进入静脉 系统。通常头颈部、胸腹部、骨盆的第一站淋巴结均有标志出来。如表1-8所列。由 于大肠和小肠是活动器官而作为一个特例，标志出传出的的主动脉前和主动脉旁淋巴 结 （固定的结构和可重复的部位）而不是第一站淋巴结 （椎旁淋巴结和直肠旁）。非 正常淋巴引流在图谱上不标出，如逆向引流。. 淋巴区域的定位误差 淋巴显影术是一种对淋巴结区域选择性显像的技术。然而，在放射诊断领域的地位下 降导致了在作为放疗计划工具方面的地位下降，而且在这两方面的用途已经被抛弃。 然而，然而普遍应用的常规放射区域仍是按照淋巴显影时代的界限来界定的。在常规 模拟定位中，各个淋巴结区域在定位片中并不是实质可见的。为了防止定位是出现任 何不确定因素而在正常组织中定义一下围绕CTV 的界限。三维虚拟临床靶区的定义与 常规模拟定位淋巴结区域一样是不可见 。因为在横断位CT中的定义误差已经是最小 了（与CTV不确定性和计划靶区的体积正相关）所以这方面误差不会像常规模拟一样 大。在三维临床靶区的定义时图谱中只有少数淋巴结区在CT 图像中是可见的，对一 个个体的特定区域的确切部位是难以确定的。此外，淋巴系统的内在结构