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胆系感染抗菌治疗新视野 广州中医药大学附属第一医院 苏小康 胆道系统外科感染（胆系感染）- 概况 主要病种：急性胆囊炎和胆管炎 主要诱因：胆道系统存在阻塞（胆石症等）、抗反流机制被削弱（Oddis括约肌切开术、胆肠吻合术、ERCP、PCT等 主要治疗方法：无论是否需要手术，使用抗菌药物均是治疗的基本措施 胆系感染 – 致病菌构成特点 主要是肠道杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等），约占60%?80%；此外，肠球菌占14%，类杆菌占10%，梭状芽孢杆菌占7% 发病早期一般无铜绿假单胞菌参与，随病程延长或接受胆肠吻合或接受胆道支架，铜绿假单胞菌检出率增加 在胆源性菌血症中，位居前三位的致病菌分别为大肠杆菌、肠杆菌和非发酵菌（包括铜绿假单胞菌、不动杆菌等） 大肠埃希菌 – 国内耐药近况 胆系感染抗菌治疗，需要秉承基本原则规范开展 抗菌药物的抗菌谱和当时当地的细菌耐药情况是选择抗菌药物的最主要依据 应选择对革兰阴性肠道杆菌有较强活性，细菌耐药性较少的广谱抗菌药物 在此基础上，还应重视抗菌药物能否在肝胆组织和胆汁中形成较高药物浓度 胆系感染抗菌药物治疗，更有必要参考循证依据，不断予以深化和细化 国内研究：常用抗生素在动物及人胆汁中的浓度分布和药效学研究梁力建，等。中华消化外科杂志，2007, 6(2): 107-111 研 究 背 景 抗菌药物清除感染部位的病原菌，是通过在该部位达到并维持一定的抗菌药物浓度，并且要达到或超过最低抑菌浓度(MIC)来实现。胆道感染应选用在胆汁中浓度高且对致病菌敏感的高效抗菌药物。 由于抗菌药物在肝胆组织中的穿透力差异较大，以血药浓度为主要依据不足以有效指导胆道感染临床用药。 研 究 目 的 在动物实验的基础上，进一步研究抗菌药物在胆道手术患者胆汁中的浓度分布，并测定抗菌药物对于临床分离胆道致病菌的药效学指标。并将药物浓度和药效学相结合，从而对抗菌药物的杀菌效力进行评估，进而为临床胆系感染的抗菌药物选择提供更具系统性的依据。 受检抗菌药物 β-内酰胺类： 哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松、美罗培南 喹诺酮类： 左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星 硝基咪唑类： 甲硝唑 动物实验部分 - 研究方法 健康家兔36只，体重(2．5±0．5)kg，分为6组，每组6只，雌雄兼用，由中山大学动物实验中心提供；实验动物禁食12h, 腹腔注射麻醉后，行胆总管插管术。术毕留取空白胆汁 按等效剂量静脉注射抗生素（头孢曲松75mg/kg，头孢哌酮75mg/kg，哌拉西林300mg/kg，美罗培南75mg/kg，左氧氟沙星25mg/kg和甲硝唑40mg/kg） 给药后15min、30min、45min、1、1.5、2、3、4、6、8h等分别收集胆汁1.5ml，-20℃保存 胆汁中的抗菌药物浓度采用HPLC方法进行测定 动物实验部分 - 研究结果：抗菌药物对胆道感染常见G-菌的杀菌指数 动物实验部分 - 研究结果：胆汁药物浓度大于MIC90的时间(TMIC) 动物实验部分 - 研究结论： 头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的杀菌指数最大、TMIC最长，是测定的抗生素中杀菌效力最强的药物 头孢曲松和美罗培南的杀菌效力也较强 左氧氟沙星的杀菌效力较差 甲硝唑对厌氧菌有较高的杀菌效力 应用于外科感染的抗菌药物，不仅需要具有良好的抗菌活性，更需有效渗透进入感染组织内部，而且达到并维持一定的药物浓度，才能真正将抗菌活性落到实处。 针对胆系感染，就应选择在胆汁中具有较高浓度，而且具有较强抗菌活性的抗菌药物。 除了致病菌构成相对复杂之外，随着广谱抗生素的广泛应用，许多常见致病菌的耐药形势日益严峻，从而使得胆系感染的抗菌药物选择更为棘手。 诸位好！ 胆道系统外科感染，简称胆系感染，是常见的外科感染，抗菌药物是除手术之外的主要治疗选择。 随着相关基础和临床研究的深入，胆系感染抗菌治疗临床思路也有待进一步拓展，这也是此次演讲的主题。 胆系感染的致病菌构成相对较为复杂，除了常见的大肠埃希菌等肠杆菌科细菌之外，非发酵菌、厌氧菌也可存在于不同诱因、不同阶段的胆系感染。 一般而言，胆系感染致病菌构成复杂，病情越严重，混合感染的风险越高。 上图展示了2005年中国CHINET细菌耐药性监测中有关大肠埃希菌的耐药率结果。相对而言，碳青酶烯类、β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂的耐药率相对较低。 2005年CHINET耐药监测中有关克雷伯菌属的耐药结果显示，碳青酶烯类、第四代头孢菌素和 β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂的耐药率相对较低。在β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂中，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率低于哌拉西林/三唑巴坦。 2005年CHINET耐药监测中有关铜绿假单胞菌的耐药结果显示，