杨启文—临床微生物实验室质量指标.pdf

临床微生物实验室质量指标 的选择和监控 北京协和医院 检验科 杨启文 质量指标的选择 • 月度监控的关键质量指标 –涉及核心质量 –涉及医疗安全及潜在风险的 –近期出现问题及错误较多的环节 –需提示内部人员关注的 –需提交医院管理层评审(与检查相关) –效率和人力成本 数据是否能够自动采集(客观性) 2 3 4 质量指标的建立和实施 血液/体液样本记录采样时间率（%）： Code QI-1 • Objective ：采样后及时记录时间是样本接收时判定其适用性的必要条 件，ISO15189认可及各项医院检查中均要求报告单明确显示采样时间 。监控此指标并经常性的与护理部门沟通，可以有效监控记录采样时 间的情况，并在必要时进行改进。 • Operational Definition ： 5 质量指标的建立和实施 • Acceptable limit/Target ： Optimum 100.0%, Desirable ≥98%, Minimum 95～98%, Unacceptable ＜95% （无参考，根据临床情况自 定义） • Data analysis and action plan ： – 计算→每月全院总率录入“检验科质量汇总分析报告（月度）” 制表→判定是否接受（“低于预期”变浅红，提示关注；“未接 受”变红,需启动PDCA）→与上月比较（绿色箭头代表改进，红色 箭头代表倒退） – 分析“各采样单元记录采样时间率统计”表→判定是否接受（“ 低于预期”变浅红，提示关注；“未接受”变红,各采样单元需启 动PDCA） – 年度汇总分析→绘制柱图，观察12个月变化 6 质量指标的建立和实施 • Corrective action – 总率95%，质量负责人提请医务处及护理部全院通报并培训 – 分单元率95%，临床联络员与分单元护士长沟通，组织培训 • Recipients ： – 检验科质量汇总分析报告（月度）：医务处，检验科各专业组组 长，检验科主任 – 各采样单元记录采样时间率统计：医务处，护理部，门诊部 – 年度汇总分析：科室管理层，管理评审参加者 • Pilot Trial, Revisions 自2013年8月起采集并统计，有预采集统计分析，并修改确定最终数 据源。 7 8 质量指标的建立和实施 不合格标本比例（%）： Code QI-4 • Objective ：有效监控不合格样本的比率，分析可能的原因，识别可以 — 改进的采样单元并加以培训，可以改进采样质量，减少由于采样问题 带来的实验前误差，并减少患者重复采样的痛苦。 • Operational Definitio