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宫颈癌的后装放射治疗 王建礼 什么是近距离放射治疗 近距离治疗的剂量分布特点 基本特征 现代近距离常用的放射性核素为： 铱-192，Ir-192，半衰期73.83天，γ射线的能量380keV。 近距离放疗剂量学特点： 局部剂量高，达到边缘后剂量陡然下降。 照射范围内剂量分布不均一，近源处高。 目前，传统的低剂量率治疗已经被高剂量率治疗所取代。 低剂量率照射0.4~2Gy （参考点） 中剂量率照射2~12Gy （参考点） 高剂量率照射12Gy （参考点） 为防止高剂量率治疗可能引起的治疗增益比（肿瘤控制率与正常组织并发症发生率之比，随剂量的增加而减少）的下降，当前主要有两种模式： 改变治疗模式 如利用脉冲式剂量率治疗等 采用分次大剂量治疗 作用都是使其生物效应能等效于经典度剂量率连续照射的生物效应 分次照射方式（分次剂量多为5Gy左右） 成功应用在妇科宫颈癌的腔内照射 原因： ①宫颈癌低剂量率腔内照射已积累了丰富的临床经验和资料，便于比较。 ②解剖部位的独有特点，即宫颈部位的辐射耐受剂量高和正常组织如直肠和膀胱距放射源相对较远。 妇科宫颈癌的腔内照射 腔内照射宫颈癌范围应包括宫颈、宫体及宫旁组织。 宫颈癌的腔内照射方法 采用两种放射源施源器： 一是直接植入宫腔内，称为宫腔管； 另一是植入阴道内，紧贴宫颈部，称为阴道容器。 宫腔管 阴道容器 经典妇瘤（宫颈癌）剂量学系统 ?斯德哥尔摩系统: 使用较高强度的放射源分次照射。宫腔源强度约为53-88mgRa，阴道容器为平的或弯曲的源盒，总强度约为60-80mgRa，每次治疗时间27-30小时，共照射2-3次，间隔约3周。 ?巴黎系统 使用低强度放射源连续照射。宫腔源强度约10-16mgRa，阴道使用三个独立的源容器，一个在宫颈口，另外两个分别紧贴两侧阴道穹窿。所有源的总强度约为40-70mgRa，总治疗时间为6-8天。 以上两个系统的剂量计算以mgRa/h为 单位，即放射源的总强度（毫克镭当量） 与治疗总时间（小时）的乘积。 ?曼彻斯特系统 基于巴黎系统发展起来的，使用中等强的放射源，宫腔源、阴道源强度各为15-25mgRa。该系统提出了剂量计算改用照射量（伦琴）来描述。照射每次约72小时，间隔1周，总治疗量为8000R。 至今A、B点概念仍广泛使用。 （按解剖位置确定A点位宫 颈口上2cm，宫轴线旁2cm 的位置；B点为过A点横截 面并距宫腔轴线5cm的位置） 妇科腔内现代放疗剂量学系统 目前妇科近距离治疗所采用的技术，无论是放射源的分布、剂量计算、优化和治疗计划的评价等多方面，都是传承经典的妇科放疗剂量学系统，较少以特定患者的影像学资料为基础。 5.放射源的置放方式 目前，主要采用后装技术。 先将施源器（applicator）置放于接近肿瘤的人体天然腔、管道或将空心针植入瘤体，再导入放射源，由计算机计算治疗剂量并程控近距离放射治疗设备。 6.现代近距离治疗的特点 1.后装技术。 2.单一高活度放射源，源运动由计算机控制的步进马达驱动。 3.放射源微型化。 4.剂量分布由计算机进行计算。 腔内照射宫颈癌的参考区： 包括宫体的大部分、整个 宫颈、宫旁组织和阴道上三 分之一部分。具体大小视患 者情况确定。 参考区的提出和定义是现代 腔内照射剂量学的进展。 腔内近距离治疗的方法 对所有子宫完整的子宫颈患者，腔内近距离放疗都是必须的组成部分。 通过宫腔内管和阴道施源器实施。 与外照射联合时，通常在放疗的后半程启用。 后装腔内近距离治疗的方法很多，一般情况下，每周1-2次，每周“A”点剂量在5-10Gy，“A”点的总剂量在35-45Gy，整个疗程外照射加腔内放疗因临床分期、肿瘤大小的不同而异，一般总剂量在75-90Gy。 后装治疗的实施步骤 ①选定的施源器进行消毒 ②患者躺在妇科检查床上取截石位，窥阴器将引导扩张，对阴道进行灌洗。 ③将选定好的施源器放入患者治疗部位并用纱条固定好 ④在模拟定位机上，通过透视确认施源器的确切位置 ⑤将拍摄好的定位片传输至后装治疗计划系统 ⑥患者推入治疗室将施源器与后装治疗机接通，工作人员退出治疗室 ⑦操作控制系统先用虚拟源实施模拟后，再实施计划系统的治疗计划。 后装腔内近距离放疗剂量计算 以“A”点为参考点计算的。 不足：由于每次治疗时的放射源的位置不可能完全相同，肿瘤体积亦经常在变化。理论上“A”点剂量与实际剂量有一定误差。 宫颈癌术前放疗 腔内照射 后装腔内放疗A点剂量为30~36Gy，5-6次。 具体情况是肿瘤的分期与大小确定。 宫颈癌NCCN治疗指南 ⅠA： 手术 ⅠB1 手术或放疗（内照射+外照射+化疗） ⅠB2：放疗加化疗为主 （内照射+外照射+化疗） ⅡA1：手术或放疗 （内照射+外照射+化