14年下半年不良事 件分析.pptVIP

护理部 首先感谢上报不良事件的科室及个人，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。 不良事件案例分析 案例1： 患者8月22日入院，在8月24日复查肝肾功、电解质及血糖时，护士在患者输液肢体采集血标本导致检验结果异常，血钾9.65mmol/L、血糖31.7mmol/L。 事件原因分析： 1、护理人员工作责任心不强，经验不足。 2、基础知识缺乏，对血液标本采集注意事项掌握不足。 案例2： 一位脑出血患者，入院时意识模糊，遵医嘱给予鼻饲饮食，夜间患者自行将胃管拔出。 事件原因分析： 1、健康宣教不到位，家属对留置胃管的目的及注意事项不清楚。 2、夜间未采取有效的保护措施。 案例3： 9月27日患者在输最后一瓶液体还余100ml时出现了外渗，实习护士为患者拔除液体后未及时通知带教老师，导致剩余液体未在有效时间内注射。 事件原因分析： 1、实习生带教管理不规范，未做到放手不放眼。 2、护理人员缺乏工作责任心，巡视病房不及时。 3、交接班制度执行不到位。 案例4：