国立虎尾技术学院试验室试验室实习工场-国立台中护理专科学校.doc

國立臺中科技大學安全衛生適用場所及人員基本資料調查表 填表單位（請勾選） 教學單位 □會計資訊系(所) □國際貿易系□財務金融系□財政稅務系□企業管理系(所) □保險金融管理系□休閒事業經營系□應用統計系□數量財務金融研究所□商業設計系（所）□多媒體設計系（所）□室內設計系（所）□應用日語系（所）□應用英語系□應用中文系□流通管理系（所）□資訊管理系（所）□資訊工程系（所）□護理系(科)□美容系（科）□老人服務事業管理系（科）□通識教育中心 行政單位 □課務組□註冊組□教學與學習資源中心□語言中心□民生校區教務組□生活輔導組□課外活動指導組□社會服務指導組□衛生保健組□學生諮商輔導組□學生宿舍組□民生校區學務組□文書組□事務組□出納組□保管組□營繕組□民生校區總務組□國際交流組□學術發展組□產學合作實習組□就業輔導與校友服務組□讀者服務組□採編組□數位內容組□人事室□會計室□軍訓室□體育室□網路工程組□教學資訊組□校務資訊組□進修部□推廣部□附設進修學院(含進修專校)□附設空中學院□附設高商 單位主管(科、系、所中心主任或行政單位主管)： （請簽名或核章） 填表人： （請簽名或核章） 填表日期（請註明）： 年 月 日 填表單位自我檢視及應填送表件(A~D請擇一勾選) 教學單位 □A.本單位設有下列場所之一： a.本單位設有名稱為「實驗室」、「試驗室」、「實習工場」或「試驗工場」等法定適用場所。 b.本單位無法定適用場所，但設有提供所屬教職員工生（此指勞安法適用人員）從事「實驗、試驗」等行為之工作場所。 c.本單位無法定適用場所，但設有提供所屬系科所學生（此指一般學生，非屬勞安法適用人員）從事與課程相關「實習」行為之工作場所。 d.本單位無法定適用場所，但設有提供所屬教職員工生（此指勞安法適用人員）從事「實驗、試驗」等行為之工作場所。 e.本單位無法定適用場所，但部分工作場所具有「危險性機械、設備」、「危險物及有害物」及「毒性化學物質」。 ※附註：【法定適用場所】係指行政院勞工委員會於民國82年12月20日依據「勞工安全衛生法」第4條第1項第15款及同條第2項之規定，指定「大專院校之實驗室、試驗室、實習工場或試驗工場」適用勞工安全衛生法。 表一～表二（必填）、表三～表七（依事實填寫） □B.本單位無法定適用場所，且所轄管空間內： a.未提供所屬教職員工生從事「實驗、試驗、實習」等行為之工作場所。 b.未提供所屬教職員工生使用具有潛在危險之工作場所。 c.無「危險性機械、設備」、「危險物及有害物」及「毒性化學物質」。 免填表一～表七。 ＊本調查表經單位主管核章確認後擲交環安中心。 行政單位 □C.本單位所屬人員因業務上之需要（此指清潔、維修、指導、監督、巡視…等行為），需進出前述A.各場所。 表二、表三（依事實填寫） □D.本單位所屬人員均無需出入前述A.各場所。 免填表一～表七。 ＊本調查表經單位主管核章確認後擲交環安中心。 填表注意事項 一、本調查表及相關資料之正確性，關係 貴單位接受勞動檢查之權益及勞工之安全與健康，務請配合政策詳實填寫。 二、本調查表及相關資料，由各單位「勞安業務聯絡人」及本校「環境與安全衛生中心」各存一份備查，遇有資料更動或誤植，各單位應主動更新補正。 三、本調查表及相關資料，請隨時更新並由”勞安業務聯絡人”統一彙整所屬各適用場所之基本資料後，將電子檔（請E-m1il至yeukuo@nutc.edu.tw）及核章後之紙本各乙份，擲交環安中心（校內分機5498），俾憑辦理各項安全衛生相關業務。 （環安中心收件日期： 年 月 日） 國立臺中科技大學安全衛生適用場所基本資料表 表一、各單位主管、勞安業務聯絡人及適用場所負責人名單 單位名稱 (科、系、所、中心) 單位勞安人員名單 單位主管 姓名： 職稱： 電話： E-mail: 勞安業務聯絡人 E-mail: 適用場所名稱 負責人姓名 校內分機 E-mail: 表格不敷填寫請自行延伸 ＜附註＞ 「國立臺中科技大學勞工安全衛生管理要點」第6點： 適用場所負責人及一級單位主管職責，依職權指揮、監督、所屬執行安全衛生管理事項，並協調及指導有關人員實施。 前項所稱「適用場所負責人」，係指該適用場所內實際負責管理業務者。 各適用場所一級單位主管應於該單位內指