香港乳癌基金会有限公司「乳癌药物资助计划」申请表适.PDF

香港乳癌基金會有限公司 「乳癌藥物資助計劃」申請表─ ™適治華 Hong Kong Breast Cancer Foundation Limited Breast Cancer Drug Financial Assistance Program Application Form - ™XGEVA 申請人資料 Personal Particulars 必須填寫 Mandatory: 姓名 Name (英文 English): (中文Chinese) : 香港身份證號碼 HKID card no.: 性別Sex:  女性Female  男性Male 出生日期Date of Birth (日DD/月MM/年YYYY): 聯絡電話Tel . No.: 電郵地址 Email: 地址Address: 可選擇填寫Optional: 來自Country of Origin:  中國China  其他亞洲國家Other Asian Countries  歐洲 Europe  美洲America  澳紐Australia New Zealand  非洲Africa  其他(請註明) Other (Please specify): 教育程度 Education:  無接受教育/幼兒園No schooling/ Kindergarten  小學Primary  中學Secondary  大專或文憑diploma/certificate courses  大學或以上Undergraduate/ Postgraduate 職業Occupation:  專業人士Professional  文職Clerical  勞動業Labor  自僱Self-employed  家庭主婦Housewife  退休人士Retired  待業/失業Unemployed 婚姻狀況 Marital status:  未婚 Never married  已婚Now married  喪偶Widowed  離婚/分居Divorced/Separated  其他other 甲. 年度家庭收入 P. 1 / 6 A. Annual Household Income (包括退休金、佣金、其他定期收取的酬金、租金收入及保險賠償等) (Including pension, commission, any compensation or allowance received regularly, rental income and insurance claim reimbursement) 申請人及所有同住家庭成員資料 Particulars of applicant and all members in the same household 與申請人關係 職業 (如適用) 平均年度收入 (港元) 姓名 年齡 性別 Relationship with Occupation Average income/yr Nam