叉车侧翻事故的D报告.ppt

EH SCM GROUPJiangXi EH Supply Chain Management Co.,Ltd.  PROBLEM: 问题： 关于2011年9月30日仓储部2号前移式叉车侧翻事故的8D报告 * 江西省吉禾供应链管理有限公司2011-10-01 content目录 * D0 Symptom(s) and Emergency Response Action(s)问题症状和紧急反应措施 D1 Establish the Team 成立小组 D2 Describe the Problem描述问题 D3 Develop Interim Containment Action(s) 制定临时围堵措施 D4 Root Cause(s) and Escape Point(s) 分析根本原因和遗漏点 D5 Choose Verify Permanent Corrective Action(s) 选择并验证永久性措施 D6 Implemented Validate Permanent Corrective Action(s) 执行并确认永久性措施 D7 Prevent Rrecurrence预防再发生 D8 Recognize Team and Individual Contributions 肯定团队及个人贡献 2011年9月30下午14:00，平衡式叉车司机肖泽金在未经任何公司领导许可的情况下，私自驾驶2号TCM前移式叉车到货台下面进行卸货作业，由于卸货平台与地面有个45度斜坡，肖泽金驾驶叉车下坡时，无法刹车，导致叉车直接往前滑行，在滑行到斜坡下面时肖泽金惊慌失措、手 忙脚乱，急打方向盘，导致叉车侧翻，造成此次事故的发生！ * D0 Symptom(s)问题症状: D8 D5 D2 D7 D4 D1 D6 D3 D0 * * No.序号 Action工作任务 Responsible 责任人 Date 时间 result check 结果验证 1 检查人员伤亡状况 李迎 9月30日14：03 无人员伤亡 2 了解事故发生经过 罗泰盛 9月30日14：05 人为因素 3 外请吊车将叉车吊起 罗泰盛 9月30日14：10 已安全起吊 4 暂停当事人在GJT厂内的上岗资格 曾炜 9月30日14：15 已经停止该员工在GJT厂内作业 5 召开紧急会议，通知所有叉车司机，未经授权严禁私自驾驶前移式叉车 万玉华、罗泰盛、黄艳萍、黄桃芳、周新华、李迎、曾炜 9月30日15：30 已通知所有叉车司机,违者一律辞退 * D0 Emergency Response Action(s)紧急反应措施: D8 D5 D2 D7 D4 D1 D6 D3 D0 Name 姓名 Email 邮箱 Function 职责 Phone No. 电话 Department 部门 罗泰盛 指导 吉禾公司 黄艳萍 组长 吉禾公司 曾炜 督导 吉禾公司 黄桃芳 执行 吉禾公司 周新华 执行 吉禾公司 * D1 Establish the Team 成立小组: D8 D5 D2 D7 D4 D1 D6 D3 D0 D2 Describe the Problem描述问题:  * D8 D5 D2 D7 D4 D1 D6 D3 D0 造成此次事故发生的主要原因是平衡式叉车司机肖泽金不了解前移式叉车的使用性能，不知道前移式叉车只能在平地上和室内作业，私自驾驶叉车到室外进行作业。 另一原因是管理人员对专车专人管理执行不力，未对前移式叉车使用区域严格规定，未要求叉车司机在未作业时须取出钥匙，未对叉车及叉车司机管理制定管理文件。 No.序号 Action工作任务 Responsible 责任人 Date实施时间 result check 效果确认 1 外请专业人员对前移式叉车进行检测、维修 罗泰盛 9月30日 14：20 叉车外观、门架变形；液压油、稀硫酸外溢；待进一步充电后检测维修 2 对肖泽金作停岗处理，重新调配司机组人员 黄桃芳、林强 9月30日 14：25 已经完成 3 在斜坡上增加禁止装置，严禁叉车私自下装卸平台 曾炜 9月30日 14：30 已经完成 * D3 Develop Interim Containment Action(s) 制定临时围堵措施: D8 D5 D2 D7 D4 D1 D6 D3 D0 * * * D4 Root Cause(s) and Escape Point(s) 分析根本原因和遗漏点: 1、Usually use the following method 常使用以下鱼骨图分析： D8 D5 D2 D7 D