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单位名称公章填报单位法人代码年月季污水处理厂进水口情况进水口名称进水口编号进水量吨进水量数据来源污染物名称执行标准值毫克升浓度毫克升浓度数据来源污染物名称执行标准值毫克升浓度毫克升浓度数据来源化学需氧量生化需氧量氨氮总磷数据来源污染物自动监控仪器监督性监测自测物料衡算排放系数填表人联系电话报出日期年月日环境监察机构审核意见经办人意见负责人意见年月日盖章单位名称公章填报单位法人代码年月季污水处理厂出水口情况出水口名称出水口编号污水再用量吨数据来源污水排放量吨污染物名称浓度毫克升数据来源排放量千克污
单位名称（公章）： 填报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）
年 月（季）污水处理厂进水口情况
1.进水口名称 2.进水口编号 3.进水量（吨） 4.进水量数据来源 5.污染物名称 6.执行标准值
（毫克/升） 7.浓度
（毫克/升） 8.浓度数据来源 5.污染物名称 6.执行标准值
（毫克/升） 7.浓度
（毫克/升） 8.浓度数据来源 ⑴化学需氧量 ⑸ ⑵生化需氧量 ⑹ ⑶氨氮 ⑺ ⑷总磷 ⑻
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