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中心静脉置管并发症 加强医疗科 杜微 穿刺相关并发症（mechanical complication） 后期并发症 感染 血栓栓塞 穿刺相关并发症 血管损伤 神经组织损伤 心律失常 气体栓塞 心脏填塞 腔静脉损伤 气胸 位置错误 后期并发症 中心静脉导管移位 Pinch off 综合征 穿刺入路皮肤表面坏死 导管打结 穿刺相关并发症 血管损伤 最常见：锁骨下动脉，发生率4-15%，探针穿出搏动性鲜红色血液；患者正常血压情况下较易鉴别，但如患者低血压、低血氧可能鉴别困难。 其它：颈动脉、股动脉 血管损伤处理 如怀疑穿刺入动脉，则用18#单腔导管沿导丝置入，注意不用扩皮器，之后连接压力传感器以鉴别压力波形。同时抽取一对血气（外周动脉、导管血）以进一步鉴别。 血管损伤 穿刺相关并发症 神经组织损伤 原因：解剖学变异、技术错误损伤血管周神经组织。 穿刺相关并发症 心律失常 原因：导丝置入、导管过深到达心腔、颈内静脉置管时按压颈动脉窦； 良性、自限性，移除装置可缓解。 穿刺相关并发症 气体栓塞 自主呼吸的患者吸气时胸腔内压为负，如果置入时导管开放，空气被吸入静脉，导致气体栓塞，如果患者存在房室缺损，气体进入体循环，甚至及少量气栓也是致死性。 穿刺相关并发症 气体栓塞预防 穿刺过程中注意关闭导管； 患者体位：Trendelenburg’s 体位； 气体栓塞发生后 将患者置于Trendelenburg’s 体位，左侧卧位，以避免气体进入右室流出道； 增加吸入氧浓度； 如果导管已经置入，尝试从导管抽气； 穿刺相关并发症 心脏填塞 腔静脉损伤 导管置入过深，损伤上腔静脉、右心房、右心室； 左侧置管、导管口径过大、导管材料过硬导致导管尖端抵在上腔静脉管壁上； 穿刺相关并发症 导管位置错误 锁骨下静脉置管：同侧/对侧颈内静脉、跨过对侧无名静脉/对侧锁骨下静脉、乳内静脉、azigos vein, superior intercostal veins, supernumerary vessels, 锁骨下静脉置管位置错误发生率：5-25% 穿刺相关并发症 穿刺相关并发症 气胸：锁骨下静脉置管发生率0-6%，颈内静脉置管较少见， 探针刺破胸膜，当时出现临床症状或者迟发出现 各种并发症发生率 穿刺并发症的预防 穿刺位置与并发症的关系 穿刺并发症的预防 置管经验需丰富： 置管超过50例的医师并发症发生率明显低于不足50例的医师。 置管困难何时求助： 置管过程试穿3次以上不成功并发症明显高于1次试穿成功的。故试3次，不成功则寻求同事帮助。 穿刺并发症的预防 穿刺并发症的预防 超声引导：探头定位静脉，测量距皮深度 颈内静脉：降低穿刺并发症的发生，降低穿刺失败的概率，减少穿刺时间。 锁骨下静脉：锁骨和锁骨下静脉固定的解剖关系导致超声引导困难，不如解剖定位穿刺成功率高。 有条进的医疗机构，颈内穿刺超声引导可作为常规。 后期并发症 导管移位 置入时于正确位置，但随后发生移位，上腔静脉置管发生率2.5%； 原因：胸腔内压的改变：剧烈咳嗽、呕吐，中心静脉内压力的改变：心包填塞、心衰 后期并发症 Pinch off syndrome（修剪综合征） 导管太接近锁骨和第一肋的夹角，压迫导致导管破裂，远端移动。导管破裂导致输注液体渗漏，局部肿胀、疼痛；远端碎片移动引起心律失常， Pinch off syndrome（修剪综合征） Pinch off syndrome（修剪综合征） 早期临床特点：间断导管堵塞，但可以随着体位的改变而改善。体位改变包括：抬高胳膊、旋转肩膀。 床旁护士常常最先发现。 处理：如导管远端断端可于抗凝后介入取出。 穿刺入路皮肤表面坏死 极其瘦弱的患者皮下组织很薄弱，反复穿刺同一点，导致真皮组织变形、坏死。 不正确的穿刺导致管腔内容物外溢，如细胞毒药物，也会引起表面皮肤坏死。 导管打结 导管外端多见，导管皮下段、导管血管内段较少见。 谢 谢 * * *