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上海市公共卫生人才 培养计划申请书 姓 名 所在单位 （盖章） 通讯地址 主管部门 联系电话 手机号码 电子信箱 填写日期 上海市卫生局制 填 写 说 明 一、根据申请书要求，逐项认真填写，留空部分请填无。 二、表达要明确严谨，外来语同时用原文和中文表达。 三、本表各栏不够填写时，可自行加页。 四、申报单位名称必须与单位公章名称相一致，不能用简称。 五、申报书用A4纸打印，封面加盖单位公章后在左侧装订成册，一式三份。 六、申报材料中提供的课题、奖项、论文、新药证书、专利证书、专著（封面、版权页、目录）和学会任职等材料必须提供证明材料，加上封面和材料目录后按次序另行在左侧装订成册，一式一份。 申请人基本信息表 姓 名 性 别 民 族 出生年月 政治面貌 从事专业 专业技术职称 行政职务 研究生导师 博 导 硕 导 □ 非导师 最高学历 学位 获得时间 授予院校 所在单位和科室名称 所在科室是否重点学科或实验室，具体名称 单位地址 电 话 邮政编码 家庭地址 电 话 邮政编码 电子信箱 手 机 单位银行账号名 开户银行 银行账号 主要学历（填写本科以上学历） 起止年月 院校名称 地点 所学专业 学历学位 主要工作经历 起止年月 单位部门名称 地点 从事专业 任何职 国内外主要进修学习经历 起止年月 单位部门名称 地点 研修内容 国内外主要学术或社会兼职 学会或单位名称 任职职务 起止年月 申请人专业技能，学术水平介绍 包括理论知识水平，业务能力、科研能力、教学能力、组织管理能力等，以及近五年公共卫生实践、科研和教学实绩。 七、近五年来承担局级及以上科研项目情况 序号 项目编号 项目名称 经费（万元） 起止年月 项目来源 本人排名 近五年来科技获奖情况 序号 获奖项目名称 来源部门 奖励等级 获奖年份 本人排名 近五年来获得专利情况 序号 专利名称 年份 授权专利号 授权国家或地区 本人排名 十、近五年来获得其他奖励或荣誉称号 序号 奖励或荣誉称号名称 来源部门 奖励等级 获奖年份 十一、近五年发表论文论著情况 序号 论文论著名称 发表时间及期刊卷号、页码 影响因子 本人排名 他引次数 十二、培养计划和措施 包括具体培养目标、内容、措施与考核指标 培养目标： 培养内容：（1）科学研究（包括拟开展研究项目的立项依据、研究方案与技术路线、创新点、拟解决的问题）； （2）预防与公共卫生实践内容 （3）教学、人才培养等 考核指标