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西安市创业项目征集登记表 项目提供人/企业名称:（盖章） 年 月 日 一、项目提供人概况 企业名称 企业住所 邮编 营业执照注册号 组织机构代码 联系电话 法定代表人 身份证号 经 济 类 型 □国有企业 □有限责任公司 □股份有限公司 □股份合作企业 □外商投资企业 □港、澳、台商投资企业 □独资或合伙企业 □个体 □其他企业 企业类别 □大型企业 □中小型企业 □高等院校 □科研院所 □其它 企业（个人）情况、主导产品、公司主营业务情况简介（100字以内）： 二、项目联系方式 负责部门 负责人 通讯地址 邮政编码 联系人 联系电话 传真电话 三、项目基本概况 项目名称 项目所属行业 1农林牧渔业□；2采矿业□；3制造业□；4电力燃气及生产和供应业□；5建筑业□；6交通运输业、仓储和邮政业□； 7信息传输、计算机服务和软件业□；8批发和零售业□；9住宿和餐饮业□；10金融业□；11房地产业□；12租赁和商务服务业□；13科学研究、技术服务和地质勘探业□；14水利、环境和公共设施管理业□；15居民服务和其他服务行业□；16教育□；17卫生、社会保障和社会福利业□；18文化、体育和娱乐业□；19公共管理与社会组织□；20国际组织□。 技术名称 （专利技术项目需填写此栏） 技术基本情况 （专利技术项目需填写此栏） 技术类型： □发明型专利 □实用新型专利 □外观设计专利 □非专利技术（如民间手艺、绝活） 专利号（非专利技术可不填）： 产品样品： □有 □无 投产： □是 □否 项目开发方式： □寻找合作伙伴 □技术一次性转让 其他 项目实施区域 项目投资金额 5万元以下□；5-10万元□；10-50万元□；50-100万元□；100万元以上□ 产品（服务）的功能、技术概述（500字以内） 连锁店 情况 连锁店情况 直营店地址 联系电话 连锁店数量 地区分布情况 四、技术可行性分析 产品（服务）的创新性、先进性简介（200字以内） 防止竞争对手模仿产品（服务）和形象的措施（200字以内） 特行审批 经营类许可证号： □不涉及 产品成熟性 □理论研究 □产品样机（样品） □小批量生产 □批量生产 □不涉及 产品生产渠道 □企业自行生产 □企业委托第三方生产 □企业代理第三方公司产品 □其他 （多选） 产品（服务）技术支持分析 □企业自主研发 □第三方公司技术服务支持 □第三方公司技术授权 □其他 □不涉及 （多选） 五、市场前景分析 市场需求分析（500字以内） 项目营销方式 营销模式 自主经营□ 合伙经营□ 加盟连锁□ 代理代销□ 科技开发□ 专利技术□ 其他□ 简述（500字以内） 主要消费人群 □大众消费者 □特殊消费者 □高端消费者 □企业客户 □政府部门 □其他 （多选） 产品（服务）经营历史 □1-6个月 □6-12个月 □12-24个月 □24个月以上 □尚未投放市场 市场占有率 □10%以下 □10%-20% □20%-40% □40%-60% □60%以上 六、经济效益分析 项目发展规划（西安地区） 发展计划（两年内）： 直营店： 家 加盟店： 家 其他经销点： 家 （连锁加盟项目填写此栏） 具体说明： 成本、费用、收入估算（第一年） 初始投资 经营成本（月） 营业收入（月） 相关税金（月） 营业收入测算分析（计算公式）： 经营成本测算分析（计算公式）： 七、项目执行人条件 项目执行基本条件（最低） 经营场地 □500㎡以上 □100-500㎡ □50-100㎡ □50