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输卵管性不孕的腹腔镜处理策略 山东省千佛山医院妇产科 荣风年 fnrong@163.com 2014/6/4 1 概述  输卵管性不孕是指由于各种因素导致输卵管管壁肌肉 收缩功能及上皮纤毛蠕动减弱或输卵管粘连、积水及 阻塞等，从而阻碍精卵相遇、引起输卵管伞端拾卵及 运送受精卵进入宫腔着床的功能丧失，导致不孕。  输卵管性不孕在女性不孕中约占30% ～50%。 2014/6/4 2 输卵管性不孕的病因  主要包括盆腔感染性疾病、子宫内膜异位症及先天性 输卵管发育异常等。  盆腔感染性疾病和子宫内膜异位症均可导致盆腔粘连 ，盆腔粘连可以造成输卵管的走行改变，影响输卵管 的蠕动功能和输卵管伞端的拾卵功能，受孕力降低。  有30%-50%的患子宫内膜异位症的妇女合并不孕症 。大约35%-50%不孕的妇女患有子宫内膜异位症。 2014/6/4 3  慢性盆腔炎症是导致输卵管粘连和积水的主要原因， ，是造成女性不孕的主要原因之一。  轻度输卵管粘连、积水影响输卵管卵巢功能并增加异 位妊娠的风险；重度输卵管积水使患者几乎丧失自然 妊娠的可能，不得不选择体外受精-胚胎移植。  输卵管积水患者的ART治疗结局差：降低了50%种 植率及妊娠率，增加至少1倍的自然流产率和异位妊娠 率。 输卵管性不孕的高危因素  不洁性生活、流产后、月经期进行性生活；  有创性盆腔操作， 如人工流产、放置宫内节育器、输 卵管通液、子宫输卵管造影、宫腔镜检查、盆腔手术 等。  反复输卵管通液、药物流产较负压吸引人工流产更易 引起输卵管梗阻。 2014/6/4 5 输卵管性不孕中输卵管疾患的镜下表现  输卵管疾患在腹腔镜检查中可以表现为: 输卵管粘连、 输卵管积水及输卵管阻塞，其中输卵管阻塞可以发生 在近端，也可以发生在远端，甚至整个输卵管。  腹腔镜下美蓝通液术：①若推注美蓝≤5 ml，见宫角 膨隆或子宫浆膜下蓝染，阻力极大，为宫角部阻塞； 若推注美蓝见输卵管充盈至伞部，可见伞部膨大但无 液体外溢，为伞部阻塞；②通畅伴粘连: 推注美蓝可 见输卵管缓慢充盈，推注有明显阻力，伞口液体溢出 缓慢、量少，可伴有输卵管迂曲、粘连。 2014/6/4 6 输卵管积水影响IVF-ET妊娠结局的原因  积水中所含的高浓度细胞因子对配子和胚胎有毒性作用；导致精 子活力下降，精子受精能力受损。  降低子宫内膜容受性：机械性、细胞因子、血流灌注等多种机制 导致。  机械冲刷；一方面影响胚胎与内膜的接触，另一方面将宫腔内未 着床的胚胎从种植点冲走，干扰着床。  抑制卵巢功能：直接压迫影响卵巢血运，影响卵巢对促性腺激素 的反应，导致卵泡发育迟缓获卵数减少；或者与卵巢直接粘连融 合，破坏卵巢。 美国生殖学会对输卵管盆腔病变分度标准  轻度: 输卵管积水直径＜1. 5 cm，或无积水，输卵管 伞可见，输卵管或卵巢周围无明显粘连，术前HSG 形 态正常。  中度: 输卵管积水直径1. 5 ～ 3. 0 cm，伞的结构需 要辨认，卵巢或输卵管周围有粘连，但尚不固定，子 宫直肠陷凹有少许粘连，术前HSG 正常形态丧失。  重度: 输卵管积水直径＞3. 0 cm，伞端闭锁，不可见 ，盆腔或附件区致密粘