压疮分期、处理以及与失禁性皮炎区别.ppt

压疮分期 正确的评估对创面的转归、愈合时间和治疗费用有一定的预测作用。 美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期 Ⅰ期： Ⅱ期： Ⅲ期： Ⅳ期： 无法界定的分期 怀疑深层组织损伤：  Ⅰ期:指压不变白的红肿 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同 Ⅰ期:指压不变白的红肿 进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深(黑人)的个体可能难以鉴别。  Ⅱ期 真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 Ⅱ期 进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明怀疑深层组织的损伤  Ⅲ期 全层皮肤组织缺失 全皮层缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但不遮蔽组织缺失的深度 可能包含有潜行和窦道 Ⅲ期 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 Ⅳ期 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或窦道 Ⅳ期 进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头 怀疑深层组织损伤 潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐红色（肤色深者较难分清），或导致充血的水疱。 与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、潮湿、发热或冰冷。 怀疑深层组织损伤这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理 无法界定的分期 失去正常皮肤组织,伤口床被不同颜色的腐痂和(或)痂皮覆盖.只有将腐痂或痂皮充分剥落,才能确定真正的深度和分期. 踝部/足跟部的焦痂时是稳定的(干燥的,黏附牢固的,完整且无红斑或波动的)可以作为身体自然屏障,不应移除. 压疮的评估与测量 压疮的大小及深度 测量表面最宽、最长处 身体纵向为长，横向为宽。 测量伤口： 记录 长×宽×深cm 压疮的评估与测量 伤口潜行的测量： 潜行----指伤口皮肤边缘与伤口床 之间的用肉眼见到的袋状空穴。 （1）测量方法：同深度测量方法。 沿伤口四周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时针方向记 录，如3～6点间2cm潜行。 压疮的渗出液评估 （一）量的评估 无渗出：24小时更换的纱布是干燥的。 少量渗出：24小时渗出量＜5ml,每日更换纱布＜1块。 中等量渗出： 24小时渗出量5～10ml,每日更换纱布1～3块。 大量渗出： 24小时渗出量＞10ml，每日更换纱布＞ 3块。 压疮的渗出液评估 （二）渗液颜色 ??澄清：通常被认为是正常 ?? 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染 ?? 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 ?? 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外 ?? 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道 /肠瘘的流出物 ?? 灰色或蓝色：应用银离子敷料有关 压疮基底组织的评估 1、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。 健康：牛肉样鲜红柔软发亮； 血流不足：淡红色、淡白或白 灰色。 过长：高出皮肤平面 压疮基底组织的评估 2腐肉：松散，呈黄色，失去 活力 3坏死：棕色或黑色，失去活 力 4上皮化：出现上皮细胞，呈 粉红色 记录：百分比25%、50%、75%、 100% 伤口周围皮肤情况 1.水肿 2.伤口表皮增生 指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。 3.伤口周围的组织硬度 4. 周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着 疼痛 疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当的止痛。 长期， 偶尔， 换药时， 从不。 伤口感染 局部症状：红、肿、热、痛 ? 肉芽易破碎、流血 ? 肉芽组织停止生长 ? 渗液增加 ? 气味恶臭 ? 皮肤周围可有湿疹 ? 伤口细菌培养阳性 全身症状：发热、血白细胞数升高 伤口记录 伤口护理