功能性视觉评价辅具评价-华夏科技大学.DOCVIP

華夏科技大學學生輔導中心資源教室 學年度 視覺障礙新生特殊需求調查表 填寫說明：本表結果將作為華夏技術學院學生輔導中心資源教室日後提供服務的參考，請依據實際狀況填寫。 填表日期：____年_____月_____日 填表/訪談者：______________ 一、學生資本資料： 1.姓名： 2.性別：□男 □女 3.生日： 4.班級： 5.電腦代號: 6.聯絡電話： 7.障礙級別：□無手冊 □有手冊 □輕度 □中度 □重度 □極重度 8.除了視覺障礙，是否有其他障礙/疾病？ □否 □是，請說明_________________________________________________ 9.家人是否也有弱視或視障者? □否 □是，請說明________________________ 二、視覺功能檢查 1.障礙發生時間：約 歲 2.視障成因： A.□先天遺傳 B.□後天：□早產 □青光眼 □白內障 □黃斑部病變?□視網膜剝離 □角膜病變 □視神經萎縮 □白膚症 □眼球震顫 □眼球斜視 □意外傷害，請說明______________________________________ □其他：________________________________________________ C.□不明原因 3.光覺：□有光覺 □無光覺 畏光：□否 □是 對光線敏感：□否 □是 夜盲：□否 □是 夜間行動：□沒問題 □可一個人行動，需小心 □無法自行行動 4.視覺敏銳度：視力值：左眼： 右眼： 矯正視力值：左眼： 右眼： 診斷書□有 □無 優眼視力：□一樣 □左眼 □右眼 視力是否持續退化：□否 □是 5.目光掃描： 閱讀文章時會跳行或漏字：□否 □是 能指出所指定的物件：□否 □是 6.視野：視野持續退化：□否 □是 視野是否缺損：□否 □是：□中心缺損 □周邊缺損 □其他 視野是否狹窄：□否 □是 視野偏好：□左 □右 7.斜視：□否 □是：□雙眼 □左眼 □右眼 8.追視：□正常 □否 9.遠近調視力：□正常 □否 10.注視力移轉：□正常 □否 11.色覺：色覺功能：□正常 □色弱 □無，請自述： 能否辨認顏色：□否 □是 合適之對比色： 自述自己的色覺功能： 12.手腳眼協調： 13.主體與背景： 是否缺乏立體感和遠近感：□否 □是 能否掌握全體與部份關係：□否 □是 三、閱讀能力評估： 1.閱讀機能 最適當閱讀距離：____cm。 閱讀的速度： □快 □普通 □慢，一分鐘約可閱讀： 字 近距離(25cm)：書本閱讀適合字體：____________ 體____號字 □看不清楚 電腦螢幕適合字體：____________ 體____號字 □看不清楚 遠距離：在____m距離可看到PPT字體___________體____cm ｘ____cm字 □看不清楚 在____m距離可看到黑板板書 ____cm ｘ____cm字 □看不清楚 2. 平日主要閱覽方法 □閱讀一般字體 □閱讀放大字體（ 號字） □ 使用點字文件 □使用電腦相關設備 □使用錄音相關設備 3. 點字能力 □不曾學過點字 □學過點字但不熟練 □習慣使用點字 4. 盲用電腦 □有 □沒有：□不曾用過盲用電腦系統 □使用語音系統 □使用點字系統 在哪裡學？ □淡江大學 □高中職 □其他：_________________________ 四、需求評估： 1.是否曾經參與過定向訓練： □否 □是：訓練時間 年 月~ 年 月 訓練單位： 訓練內容： 2.是否曾經接受過啟明學校的教育： □否 □是：教育時間 年 月~ 年 月 啟明學校名稱： 教育