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严重创伤患者救治中的若干麻醉问题 前 言 l 据统计： 在全世界范围内，创伤已成为年轻人死亡和伤残的首要原因，在 所有年龄阶段的死亡病例中占第四位，仅次于心血管疾病、肿瘤 和脑血管疾病。我国由于严重创伤休克引起死亡占9.2%-13.8%。 l 创伤死亡三阶段： 立即死亡：1小时内 50％ 早期死亡：几小时内 30％ 后期死亡：几天或几星期内 20％ 贾宝文 、刘现富 .重度创伤性休克患者手术救治的麻醉体会[j]中国医药指南 2009.9:101-102 严重创伤的定义和麻醉面临的挑战 l 病情紧急 、濒死 l 病情严重、ASA分级：3-5级E l 病情复杂，严重复合创伤 （颅脑、胸腹部、多发性骨折等 l 失血性休克 l 剧痛。 l 饱胃。 不予有效处理，病人将在近期或24小时内死亡。 一、时间概念与绿色通道 l 严重创伤对病人受伤部位的损害 l 严重创伤对其他脏器系统的 “远达效应”： 凝血障碍和DIC、低 温、酸中毒、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、感染和多 器官衰竭等，后期的救治十分困难 。 l 严重创伤病人的救治重点 ：早期救治 （防微杜渐,防患于未然） 黄金1小时 （Golden hour) 第一次世界大战期间，人们发现如果伤者在1小时内得到救 治，死亡率为10%，但是随着得到救治的时间延长，到伤后8小时 才得到救治时，死亡率竟然高达75%。这一数据后来被美国马里 兰大学的休克创伤中心创始人-考莱 （R.Adams Cowley)引用，并 提出了著名的 “黄金一小时 （Golden hour)”理念，他说 “在生 存与死亡之间存在一个黄金一小时”，如果你伤情严重，你只有 不到60分钟的时间争取生存。虽然你可能不是在那段时间内死亡， 可能在两三天甚至两周后死亡，但是在那一小时内发生在你体内 的改变已经是不可恢复了。 早期救治理念 从许多临床抢救实例的经验或教训来看,这的确是一个观念 和意识的问题,而并非仅仅是医疗条件的问题。 通过个体与团队的培训以及各个救治程序和环节的磨合,使救 护人员真正理解和树立 “黄金1小时” 意识,以便使严重创伤病 人的救治 “绿色通道”得以真正建立并行之有效。 争分夺秒：时间就是生命 l 预留至少一个24小时开放的手术间 l 预留一组合格的医护人员 l 相关麻醉救治设施、物品及药品的应急准备。 l 制定紧急救治绿色通道预案。 l 定期培训、演练、总结，优化流程与人员。 创伤救治对医疗机构具有独特的挑战性,因为它需要大量的重 症治疗资源,尤其是对伴有多个脏器系统或部位的严重创伤,对医 院整体救治能力和人员协调配合能力及专业水平、医疗设施与条 件均是极好的综合考验。 二、严重创伤病人的麻醉包括五方面的内容： ①对病人病情严重程度进行正确、恰当评估，并仔细了解各系统与器 官的功能状态 ②术前采取相应治疗措施增强生命器官功能 ③尽量选用病人能耐受的麻醉方式与麻醉用药 ④麻醉全程进行各项监测，随时纠正生命器官活动异常 （防微杜渐, 防患以未然 ） ⑤积极防治术后并发症，凝血障碍和DIC、低温、酸中毒、急性呼吸 窘迫综合征、急性肾功能衰竭、感染和多器官衰竭 （大医治未病） 三、气道管理 l 呼吸道障碍所致的缺氧对生命的威胁十分迅速,可在极短的时间 内导致病人永久性脑损伤甚至死亡;但是,如果能及时发现、及时 而且正确处理则也能在极短时间内迅速使病人转危为安。 l 气道处理经常被列为创伤病人救治中维持生命体征所需要解决的 首要问题 l 在ATLS 训练程序中列出的 “优先救治措施”以英文词汇 ABCDE 冠名排序,即: A 、气道处理(airway); B、呼吸管理(breathing);