活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中的合理应用.docVIP

活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中的合理应用 专家共识（修订版） 肾性骨营养不良继发性甲旁亢是慢性肾脏病患者最常见的并发症之一，活性维生素D作为常规治疗手段在肾脏科临床得到了广泛的应用。罗盖全作为唯一真正的活性维生素D口服制剂，自1985年上市以来，以其卓著的疗效、良好的耐受性及方便性成为治疗肾性骨营养不良继发性甲旁亢的经典药物，也是目前临床应用最广泛的活性维生素D口服制剂。 但是，如何在慢性肾脏病患者中更为合理地应用活性维生素D，临床上还缺乏规范的指导。为此，2003年4月5日，来自全国各地的具有深厚临床经验的肾脏病专家聚首北京，就活性维生素D在慢性肾脏病患者继发性甲旁亢治疗中的合理应用达成共识，并于2004年8月15日再次进行深入讨论，结合美国K-DOQI指南及国内临床应用经验对该共识进行了修订，以供广大临床医生参考。 专家组名单： 参与共识讨论的专家： 王海燕 北京北大一院 林善锬 上海华山医院 谌贻濮 北京中日友好医院 钱家麒 上海仁济医院 李学旺 北京协和医院 侯凡凡 广州南方医院 梅长林 上海长征医院 顾勇 上海华山医院 王笑云 江苏省人民医院 王梅 北京北大医院 汪关煜 上海瑞金医院 参与共识修订的专家： 王海燕 北京北大一院 谌贻濮 北京中日友好医院 钱家麒 上海仁济医院 梅长林 上海长征医院 王梅 北京北大医院 汪关煜 上海瑞金医院 王莉 四川省人民医院  专家共识（修订版） 慢性肾脏病(Chronic kidney disease, CKD)患者常存在着矿物质和骨代谢的紊乱,由后者引起骨重塑异常称为肾性骨营养不良(Renal Osteodystrophy, ROD)。 ROD是CKD的常见并发症,在CKD早期即可发生,透析阶段几乎均发生ROD。 CKD3期就应开始进行与ROD有关的钙、磷和全段甲状旁腺激素（iPTH）水平的监测和治疗。 ROD可分为骨骼高转运、高iPTH水平及骨骼低转运、低iPTH水平两大类。引起前者的主要原因是继发性甲状旁腺功能亢进（Secondary hyperparathyroidism, SHPT））1,25(OH)2 D3的应用 应根据CKD的不同分期及iPTH水平，合理应用活性维生素D。原则上以较小的活性维生素D剂量，维持血iPTH、钙、磷在相应目标范围。 （四）经过规范的药物治疗仍不能控制的，伴有高钙、高磷的严重继发性甲状旁腺功能亢进患者，iPTH持续1000pg/dl，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术 二、继发性甲旁亢时1,25(OH)2 D3的合理应用 （一）1,25(OH)2 D3作用机制 直接作用：作用于甲状旁腺，降低PTH基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制PTH的合成与分泌；增加甲状旁腺VDR数目，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常。 间接作用：促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌。 （二）适应症 1、 CKD 3、4、5期的患者，血浆PTH超过相应目标范围时（CKD3期70pg/ml,CKD4期110pg/ml，CKD5期300pg/ml），需给予活性维生素D制剂 2、活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使CaXP55mg2/dl2 3、非肾功能迅速恶化及不愿随访的患者 （三）使用方法 1．小剂量持续疗法：主要适用于轻度继发性甲旁亢患者或中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段 用法：0.25ug, 每天一次，口服 剂量调整： 若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25－50％，甚至隔日服用。并根据iPTH水平，不断逐渐调整剂量，避免iPTH水平的过度下降及反跳，直至以最小剂量维持PTH在目标范围 如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的50%，治疗4－8周后iPTH仍无下降或达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。 大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于中重度继发性甲旁亢患者 用法： （1）PTH 300-600pg/ml, 每次0.5－1.5ug, 每周2-3次，口服 PTH 600-1000pg/ml,每次1－4ug，每周2-3次，口服 PTH 1000pg/ml,每次3－7ug，每周2-3次，口服 剂量调整： 如果经治疗4-8周月后，iPTH水平没有明显下降，则每周1,25(OH)2 D3的剂量增加25－50%； 一旦iPTH降到目标范围，1,25(OH)2 D3剂量减少25－50％，并根据iPTH水平，不断调整1,25(OH)2 D3剂量。最终选择最小的1,25(OH)2 D3剂量间断或持续给药，维持iPTH在目标范围