动物疫病流行病学调查表诊断送检用.docVIP

动物疫病流行病学调查表（诊断送检用） 编号： 调查日期： 年 月 日 场 启 用 时 间 畜（货）主*/负责人姓名 联 系 电 话邮编 联系地址 1．地理特点：□高山 □山地 □丘陵 □平坝 □河谷 □盆地 □其他： 2．近期气候是否异常：□否 □是： 3．交通情况：距交通干线： KM；距居民区： KM；距最近易感动物群： KM 4．场区面积： ；畜禽舍栋数： ；每栋畜禽舍面积： 5．周边有无河流、湖泊：□无 □有： 附近是否有养殖场污水排入：□无 □有： 6．周围是否有野生动物（野野、野禽等）□否 □是： 分布情况： 7．隔离野鸟、防鼠、防蚊等设施设备：□无 □有： 8．畜禽群□种畜禽 □商品畜禽□肉用 □蛋用 □奶用 □皮毛用） □混合存栏数年出栏数：□全进全出□连续饲养供料 发 病 情 况 主要发病动物种类 最初发病时间 开始死亡时间 发病年龄 病 程 临床表现 发病数： 头，其中：仔畜雏禽（ 日/月龄） 头；育成畜禽 头； 成年畜禽： ；种畜禽 头；发病死亡 主要临床症状： 剖检病理表现： 人感染和发病情况 野生动物及其它易感动物发病 情 况 发病 后治 疗和 消毒 情况 以及 其它 防控 措施 及其 效果 治疗情况 使用抗菌药物： 使用激素类药物： 使用抗病毒药物： 是否开展紧急接种：□否 □是： 其它对症治疗措施： 治疗效果：□疗效很好 □有一定疗效 □没有明显疗效 □加重病情 其他补充情况： 消毒情况 畜 禽 场：消毒时间： ；消毒次数： ；消毒剂： 运载工具：消毒时间： ；消毒次数： ；消毒剂： 其它措施与效果 周边有无疫情 □无 □有：□本村 □本乡/镇/街道 □本区/县；发生的时间： 发病简要情况： 免 疫 情 况 疫苗名称 生产厂家、生产日期及批号 免疫时间 免疫剂量 免疫程序： 是否开展免疫效果检测：□否 □是：免疫监测结果：