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（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申请表 建设单位 单位名称 佛山市****有限公司 通讯地址 佛山市南海区里水*** 邮政编码 528241 电子邮箱 ********@163.com 经济类型 有限公司 联系电话 0757-****** 传真电话 0757-******* 法定代表人 ***** 安全生产负责人 ***** 企业登记注册机关名称 佛山市工商局 对建设项目投入试生产（使用）的意见： 申请资料齐全、真实，同意向市安监局备案。 负责人：（签字）　　　　　　　　　　 （加盖公章处） 　*****　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 建设项目所在单位 单位名称 佛山市南海区里水镇****居委会 通讯地址 佛山市南海区里水镇** 邮政编码 528241 电子邮箱 经济类型 集体 联系电话 0757-****** 传真电话 主要负责人 ***** 安全生产负责人 ****** 企业登记注册机关名称 申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况： 同意该项目试生产（使用） 主要负责人：（签字）****　　　　　　　（加盖公章处） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 设计单位 单位名称 广东****石化设计院有限公司 通讯地址 广州市越秀区越华路***号 经济类型 有限公司 联系电话 **** 邮政编码 **** 资质等级 乙级 证书编号 A244****** 业务范围 相关等级的化工项目设计 法定代表人 ****** 项目负责人 ****** 对建设项目投入试生产（使用）试生产（使用）试生产（使用）试生产（使用）试生产（使用）试生产（使用） □试生产（使用）方案； □设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见； □专家对试生产（使用）方案的审查意见； □安全设施设计重大变更情况的报告； □施工过程中安全设施设计落实情况的报告； □组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告； □建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）； □建设项目质量监督手续（复制件）； □主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单； □从业人员安全教育、培训合格的证明材料； □劳动防护用品配备情况说明； □安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单； □设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。